Лучшее лечение I стадии рака яичника (РЯ) — абдоминальная гистерэктомия с двусторонней аднексэктомией и тщательным хирургическим стадированием. Во многих клиниках также проводят оментэктомию как этап определения I стадии заболевания. Сальник — орган, «впитывающий» или «притягивающий» опухолевые клетки, поэтому у пациенток с I стадией заболевания может быть его микроскопическое поражение. Значение и необходимость оментэктомии в качестве лечебной процедуры при I стадии рака яичника (РЯ) предстоит установить.
Поражение тазовых и парааортальных лимфоузлов наблюдается у 10—20 % пациенток с предполагаемой I стадией заболевания, поэтому лимфаденэктомию считают важной лечебно-диагностической процедурой. Burghardt и соавт. сообщили о 23 пациентках с I стадией рака яичника (РЯ), которым провели полную тазовую лимфаденэктомию; в 7 (30 %) случаях обнаружили метастазы в лимфоузлах. По данным большого исследования GOG, Buchsbaum и соавт. отметили низкую частоту поражения лимфоузлов: при предполагаемой I стадии — 0 %,II — 19,5%, III — 11,1%.
Однако в этом исследовании участвовали только пациентки с метастазами диаметром менее 3 см. Burghardt и соавт. опубликовали данные о больных с метастазами различного размера, которым выполнили полную тазовую и парааортальную лимфаденэктомию, и установили, что поражение тазовых лимфоузлов возникает значительно чаще (при I стадии — 15 %, при II — 57 %, при III — 64 %). Baiocchi и соавт. сообщили о собственном опыте тазовой и парааортальной лим-фаденэктомии у 242 женщин с изолированным поражением яичников (I стадия).
Метастазы в лимфоузлах были обнаружены у 32 (13,2 %) пациенток. Чаще всего метастазировала серозная аденокарци-нома (27 из 106 случаев, 25,4 %). У больных со степенью дифференцировки опухолей G1 и G2 частота метастазов составила 5,8 % (9 из 155), при G3 — 38,5 % (15 из 39). Опухоли низкой степени злокачественности выявили у 33 женщин, из них у 7 обнаружены метастазы в лимфоузлах. Поражение 1—3 лимфоузлов характеризовалось односторонностью, но у этих пациенток могли быть и метастазы в общих подвздошных или парааортальных лимфоузлах.
Иногда парааортальные метастазы обнаруживали в отсутствие поражения тазовых узлов. Двусторонность вовлечения тазовых лимфоузлов особенно часто наблюдали при их множественном поражении. По данным многофакторного анализа, стадия, гистологический тип и степень дифференцировки опухоли не имели прогностического значения для выживаемости. В таблице представлена частота метастазов в лимфоузлах, поданным разных авторов.
Creasman и соавт. сообщили о 4 больных раком яичника (РЯ), у которых после XT или комбинированной иммунохимиотерапии обнаружили метастазы в забрюшинных лимфоузлах во время операции «second-look» даже при отсутствии признаков остаточной опухоли в брюшной полости. Для рака яичника (РЯ), характерно метастазирование в тазовые и парааортальные лимфоузлы, что диктует необходимость обследования этих зон для правильной оценки истинного распространения заболевания. Без хирургического стадирования можно пропустить скрытые метастазы, что повлечет за собой установление неверного диагноза и неадекватное лечение. Этой теме посвящены многие исследования.
Значение адъювантной терапии при I стадии рака яичника (РЯ) продолжает изучаться. В ретроспективном исследовании, выполненном в Англии, Ahmed и соавт. проанализировали 194 историй болезни пациенток с I стадией заболевания. Считалось, что у 103 женщин была правильно установлена стадия заболевания (РЯ низкой степени злокачественности исключен); никому из больных послеоперационную терапию не проводили. Многофакторный анализ показал, что степень дифференцировки (G1 или G2 vs G3), наличие асцита и разрастаний опухоли на поверхности яичников имели значение только для рецидивирования и не влияли на выживаемость.
Частота рецидивов при Ia, Ib и Iс стадиях составила 6,5, 24,7 и 38,1 % соответственно. Больных с рецидивами лечили исключительно карбоплатином или цисплатином; частота ответов на терапию составила 44 %.
В некоторых клиниках предпочитают проводить послеоперационную XT при Ib и Iс стадиях и недифференцированных опухолях. В настоящее время адъювантная терапия — это, как правило, назначение одного из производных платины или комбинация его с алкилирующим препаратом либо паклитакселом (Таксол). При лечении высокодифференцированных опухолей (G1) врач должен оценить возможную пользу от адъювантной XT и риск, связанный с ее осложнениями.
При условии тщательного хирургического стадирования мы больше не рекомендуем XT пациенткам с Iа и Ib стадиями, высоко- и умереннодифференцированными (G1 и G2) опухолями. Лечение больных с I стадией и низкодифференцированными опухолями (G3) представляют серьезную проблему. По некоторым данным, частота рецидивов у них достигает 50 %. По нашему мнению, эти пациентки должны получать многокомпонентную XT, несмотря на отсутствие данных о ее большей эффективности по сравнению с монотерапией.
С точки зрения здравого смысла, не следует отказывать больным, для которых лечение цитостатиками представляет единственный шанс для исцеления, тем более что это, как правило, молодые женщины, способные перенести интенсивную адъювантную терапию лучше пожилых.
Наиболее приемлемый вариант адъювантной терапии при I стадии рака яичника (РЯ) после абдоминальной гистерэктомии с двусторонней аднексэктомией — предмет серьезных споров. Некоторые онкогинеко-логи не рекомендуют дальнейшее лечение, другие настаивают на XT, третьи — на полном облучении брюшной полости в сочетании с XT или без нее. Этой группе больных с высоким риском мы предпочитаем проводить многокомпонентную терапию на основе препаратов платины.
В исследовании GOG и Ovarian Cancer Study Group, пациенток с Ia и Ib стадиями, высоко- или умереннодифференцированными (G1 или G2) опухолями разделили случайным образом на две группы: одна получала 12 циклов мелфалана (0,2 мг/м2/ сут внутрь в течение 5дней), а в другой не проводили никакого дополнительного лечения. В обеих группах 5-лстняя выживаемость оказалась высокой (> 90 %). Важно определить группу больных, которым дальнейшее лечение не показано, если учесть связанные с ним неудобства, токсичность, стоимость и риск вторичных злокачественных опухолей, развитие которых может быть индуцировано алкилирующими препаратами. Поэтому необходимость подтверждения этих данных не вызывает сомнения.
В другое рандомизированное исследование GOG-Ovarian Cancer Study Group включили больных с Ic стадией без микроскопических признаков остаточной опухоли, с Iа и Ib стадиями с разрывом капсулы, с Iа и Ib стадиями с низкодифференцированными опухолями (G3) и II стадией без макроскопических признаков остаточных поражений. Одна группа получала мелфалан, а другая — 15 мКи коллоидного 32Р и/п. Общая и безрецидивная выживаемость оказались одинаковыми в обеих группах (примерно 80 %). Тяжелых побочных эффектов почти не было. Однако при лечении 32Р отмечали меньше побочных эффектов, чем при приеме мелфалана, какие-либо проявления токсичности наблюдали только в 25 % случаев. Продолжая исследования у больных из группы высокого риска с ранними стадиями заболевания, эксперты GOG сравнили результаты комбинированной XT (циклофосфамид + цисплатин) с и/п введением 32Р. Смертность женщин, получавших XT, была на 17 % ниже.
Статистически значимой разницы в выживаемости не обнаружено, но низкая частота рецидивов при химиотерапии (XT) и больший процент осложнений при лечении 32Р позволили сделать вывод о предпочтительности цитостатической терапии на основе препаратов платины в качестве адъювантной терапии.
Эксперты GOG из Италии провели обследование 271 больной с I стадией РЯ. Пациенток с Iа и Ib стадиями и умеренно- и низкодифференцированными опухолями (G2 и G3) разделили на две группы: водной больные получали цисплатин (6 курсов), в другой лечение не проводили. В первой группе частота рецидивов была значительно ниже, но выживаемость статистически значимо не отличалась (88 vs 82 % при медиане наблюдения 76 мес). Женщин с Iа2, Ib2 и Iс стадиями разделили на две группы: лечение цисплатином в/в или 32Р и/п. Результаты были аналогичны предыдущим: частота рецидивов была ниже в первой группе, а 5-летняя выживаемость одинаковая.
Специалисты European gynecologic groups сообщили о комплексном анализе клинических исследований ICON 1 и ACTION. Более 900 пациенток с ранним РЯ получали адъювантную терапию на основе препаратов платины, или их наблюдали до появления показаний к проведению XT При медиане наблюдения более 4 лет общая 5-летняя выживаемость у пациенток после первичной XT составила 82 %, а в группе наблюдения — 74 %; 5-летняя безрецидивная выживаемость — 76 и 65 % соответственно. Исследователи сделали вывод, что XT на основе платины улучшает безрецидивную и общую 5-летнюю выживаемость.
В другом исследовании Европейской организации по изучению и лечению рака (EORTC)-ACTION, включившем 448 женщин, обнаружено, что польза от XT для пациенток, не прошедших полное хирургическое стадирование, ограничена. Этот факт вновь поднимает вопрос о необходимости тщательного стадирования перед проведением адъювантной терапии при раке яичника (РЯ).
Замена циклофосфамида паклитакселом в протоколе лечения поздних стадий рака яичника (РЯ) привела к улучшению выживаемости, поэтому GOG провела исследование комбинации карбоплатина (AUC 7,5) и паклитаксела (175 мг/м2)у больных с высоким риском и ранними стадиями заболевания. Сравнили 3 и 6 циклов XT. Медиана наблюдения составила 6,8 года, в течение 3 лет в группу включили 457 пациенток. Хотя частота рецидивов в группе женщин, получивших 6 циклов лечения, была на 24 % ниже (р = 0,18), общая смертность практически не отличалась (отношение рисков 1,02). Исследователи сделали вывод, что дополнительные 3 цикла терапии способствовали увеличению токсичности (11 % случаев нейротоксичности III или IV степени vs 2 % при проведении 3 циклов) без значительного улучшения исходов.
Результаты комплексного анализа GOG показали, что при II стадии рака яичника (РЯ) наблюдался несоразмерный процент рецидивов. Теперь GOG будет включать пациенток со II стадией в клинические исследования поздних стадий заболевания после оптимального уменьшения объема опухоли.
Сейчас эксперты GOG проверяют гипотезу об антиангиогенной активности низких доз паклитаксела. Изучается вопрос о том, наступит ли улучшение исхода заболевания после добавления к первоначальным 3 циклам карбоплатина и паклитаксела 24-недельного курса паклитаксела (60 мг/м2). Результаты исследования находятся в процессе рассмотрения.
У молодых женщин с Iа стадией, желающих иметь детей, односторонняя аднексэктомия незначительно увеличивает риск рецидива, при условии тщательного стадирования и оценки степени дифференцировки опухоли.
Кумулятивная выживаемость при раке яичников в зависимости от стадии
