В послеоперационный период применяют интраперитонеальное введение радиоактивного фосфата хрома и дистанционную лучевую терапию (ЛТ) на область живота и таза. Основанием для такого «широкого» лечебного плана облучения стал анализ рецидивов после лучевой терапии (ЛТ) I и II стадий рака яичника (РЯ), большинство из которых возникают за пределами таза. В тазу нет никакой «заслонки», поэтому злокачественные клетки первичной опухоли яичников, отделяясь от нее, циркулируют по всей брюшной полости. Также возможна и лимфогенная диссеминация.
Для облучения брюшной полости используют две методики. Крупными полями на брюшную полость подводят 25—30 Гр в течение 4—5 нед. Почки и, возможно, правую долю печени экранируют, чтобы ограничить дозу до 20—25 Гр. Лечение часто прекращают из-за тошноты и рвоты. В некоторых центрах долгое время для абдоминальной ЛТ использовали так называемый способ смещающихся полос облучения (moving strip techniques), который завершали бустерной (усиливающей эффект) дозой облучения таза (20—30 Гр).
С развитием химиотерапии (XT) роль облучения при лечении рака яичника (РЯ) значительно снизилась. Характер распространения опухоли и свойства нормальных тканей, попадающих в зону облучения, не позволяют провести эффективную ЛТ. Некоторые специфические проблемы перечислены в таблице ниже.
Если после операции остаточная опухоль большого размера, лучевая терапия (ЛТ) неэффективна. Облучение всей брюшной полости сопровождается осложнениями и имеет множество ограничений. Причины ограничения дозировки ЛТ приведены в таблице ниже.
Эксперты GOG изучили эффективность комбинированной химиолучевой терапии. В проспективном рандомизированном исследовании у четырех групп больных после хирургического вмешательства использовали только ЛТ, ЛТ перед XT (мелфалан), только XT и XT перед ЛТ и не обнаружили существенных различий.
Dembo и соавт. проанализировали результаты проспективного рандомизированного исследования у 231 пациентки с I, II и бессимптомной III стадией рака яичника (РЯ), получивших лучевую терапию (ЛТ) или ее сочетание с хлорамбуцилом. Хлорамбуцил назначали в дозе 6 мг/сут в течение 2 лет. На область таза подводили 22,5 Гр за 10 фракций и сразу же приступали к облучению живота в той же дозе 22,5 Гр за 10 фракций (кобальт) по нисходящей методике (от верхних отделов живота к тазу) смещающихся полос. При I или II стадии рака яичника (РЯ) применяли только тазовое облучение в дозе 45 Гр.
Авторы пришли к выводу, что при Ib, II и бессимптомной III стадиях неполное удаление опухоли влечет за собой плохую выживаемость.
У пациенток после полного удаления опухоли лучевая терапия (ЛТ) на область живота и таза дала лучшие результаты (отдаленная выживаемость и процент возникновения рецидивов в брюшной полости), чем изолированное облучение таза или облучение таза в сочетании с приемом хлорамбуцила. Эффективность абдоминального и тазового облучения не зависела от стадии или гистологических особенностей новообразования. Наилучшие результаты достигнуты у больных без видимой остаточной опухоли. При Ib или II стадии послеоперационное облучение только области таза оказалось неэффективным.
Абдоминальное и тазовое облучение с захватом обоих куполов диафрагмы без защиты печени значительно снизило распространение опухоли за пределы таза и улучшило выживаемость. Однако адъювантная XT хлорамбуцилом после тазового облучения у этих пациенток оказалась неэффективной. Авторы пришли к выводу, что при выборе послеоперационного лечения небольшое поражение верхнего этажа брюшной полости не должно служить поводом к использованию только XT и отказу от ЛТ. По данным Dembo и соавт., 5-летняя выживаемость при II стадии составила 58 %, а при III — 43 %.
Кроме того, Martinez и соавт. сообщили о 42 пациентках со II и III стадиями РЯ, 5-летняя выживаемость у которых достигла 54 %. Для подтверждения этих результатов и возобновления интереса к ЛТ при III и IV стадиях рака яичника (РЯ) необходимы дальнейшие исследования.
Эффективность лучевой терапии (ЛТ) при локальных формах заболевания требует обсуждения. GOG провела проспективное рандомизированное исследование у больных раком яичника (РЯ) I стадии, которых разделили на три группы: без дальнейшего после операции лечения, прием мелфалана (Алкеран) и облучение области таза. Самым эффективным оказался прием мелфалана.
Эффективность тазового облучения при II стадии рака яичника (РЯ) необходимо уточнить. Ранее в некоторых клиниках в качестве стандартного лечения при этой стадии заболевания использовали облучение области таза в сочетании с системной XT. По данным ретроспективных исследований, облучение таза увеличивает выживаемость больных, если его применить после хирургического лечения. Для того чтобы сравнить эффективность тазового облучения и XT при II стадии заболевания, необходимо провести проспективное рандомизированное исследование. Young и соавт. сообщили об исследовании GOG, в котором сравнивалась эффективность XT и и/п введения коллоидного 32Р. По нашему мнению, при II стадии РЯ существует риск распространения злокачественного процесса по всей брюшной полости.
Поэтому, если планируют адъювантную лучевую терапию (ЛТ), целесообразно провести облучение всего живота и таза. III фазу сравнительных исследований эффективности XT препаратами платины и облучения у пациенток с РЯ низкого и промежуточного риска не проводили. Ретроспективные исследования этих методов лечения обладают многими недостатками, не позволяющими провести сравнение эффективности ЛТ и XT. Эти методы лечения настолько разные, что из-за заинтересованности исследователей в конечных результатах невозможно привлечь достаточное число больных и провести проспективный анализ. Во многих случаях исследования ЛТ проводили достаточно давно, а стадирование выполняли не слишком точно. Тщательный отбор пациенток и низкая токсичность ЛТ, обусловленная последними достижениями, — предпосылки к проведению III фазы исследования эффективности этого метода лечения при РЯ.
Лучевая терапия (ЛТ) в качестве терапии второй линии при рецидивирующем и резистентном к цитостатикам РЯ имеет своих сторонников. Как уже говорилось, в связи с прогрессом в области XT ЛТ перестали применять в комплексе первичного лечения. Возрождение интереса к ЛТ как к терапии второй линии связано с безуспешностью XT. Cmelak и Карр сообщили о собственном опыте лечения 41 пациентки, у которых XT оказалась неэффективной. Всем провели полное облучение живота с бустерным воздействием на область таза. 5-летняя актуриальная (предполагаемая) выживаемость, зависящая от заболевания, составила 40 %, а у пациенток с резистентностью к платине — 50 %.
При остаточной опухоли менее 1,5 см безрецидивная 5-летняя выживаемость составила 53 %, при большем размере остаточной опухоли — 0 %. Практически 1/3 пациенток не смогла закончить спланированный курс облучения брюшной полости из-за токсических побочных явлений. В 3 случаях потребовались операции для устранения осложнений со стороны ЖКТ Sedlacek и соавт. провели обследование 27 пациенток, получивших полный курс облучения брюшной полости после XT на основе препаратов платины. 5-летняя выживаемость составила 15 %. Больные с микроскопическими остаточными опухолями прожили в среднем 63 мес, а при размере более 2 см — 9 мес. Хирургическая коррекция проблем, связанных с ЖКТ, потребовалась 4 пациенткам.
Возможно, облучение брюшной полости после химиотерапии (XT) эффективно только при малом размере остаточной опухоли. Sedlacek проанализировал данные литературы и отметил, что при микроскопических остаточных опухолях на момент облучения отдаленная выживаемость составила 36 % (47 из 130 пациенток), а при макроскопических — только 6,8 % (15 из 218).
