Химиотерапия мелкоклеточного рака легкого - эффективные препараты
При обследовании у большинства больных (две трети) обнаруживаются признаки обширного опухолевого процесса: поражение одной или обеих сторон грудной клетки или распространение метастазов. Облучение таких больных проводят только с паллиативными целями, и при назначении им даже современных химиотерапевтических препаратов прогноз оказывается крайне неблагоприятным.
Для больных с более ограниченным характером заболевания (поражение одной стороны грудной клетки) основным методом лечения является химиотерапия.
Давно известно, что мелкоклеточная карцинома легкого является быстрорастущей опухолью, которая к моменту постановки диагноза уже дает метастазы. Поэтому при лечении таких больных используется системный подход. Опухоль довольно чувствительна (по крайней мере вначале) к цитотоксическим препаратам, и основным методом лечения стала химиотерапия.
Крайне редко при мелкоклеточном раке легкого обнаруживают лишь небольшую опухоль, не затрагивающую лимфатические узлы средостения. В таких случаях опухоль можно удалить и после операции назначить больному курс химиотерапии. По данным клинических исследований, проведение операции после назначения больным курса химиотерапии для снижения размеров опухоли не дает преимуществ. Поэтому обычно хирургический метод играет лишь незначительную роль в лечении мелкоклеточного рака легкого.
В одном из ранних рандомизированных исследований сравнивали эффективность лучевой терапии и ее совместного применения с химиотерапией. При этом было показано увеличение кратковременной выживаемости в группе больных, леченных двумя методами, по сравнению с группой, получавшей только курс лучевой терапии.
Некоторые химиотерапевтические препараты эффективны при изолированном применении. К числу наиболее часто используемых алкилирующих агентов относятся циклофосфамид и ифосфамид. Среди других эффективных препаратов можно отметить этопозид, таксаны, иринотекан, алкалоиды винки, цисплатин и антрациклины.
От изолированного применения препаратов в основном отказались, за исключением некоторых специальных случаев (рассматриваются ниже). В многочисленных исследованиях с использованием различных режимов и схем назначения препаратов показана их полная (25-50%) или частичная (30-50%) эффективность.
В нескольких крупных исследованиях оценивалась оптимальная продолжительность курса химиотерапии. В соответствии с общепринятой точкой зрения, оптимальным считается проведение шести курсов химиотерапии. Основным ограничивающим обстоятельством является развитие у больных нейтропении, которую частично можно предотвратить назначением гемопоэтических факторов. По данным рандомизированных исследований, при увеличении дозы препаратов выживаемость больных увеличивается.
Это достигается за счет снижения интервала между курсами или при назначении более высоких доз препаратов совместно с факторами гемопоэза. В общем, исследования не продемонстрировали настолько значимого увеличения выживаемости больных, которое оправдывало бы проявления у них токсических реакций и высокую стоимость лечения. Попытки увеличить интенсивность химиотерапии при еженедельном назначении препаратов также не привели к увеличению выживаемости больных.
Аналогичным образом, назначение в качестве средства первичного лечения больших доз препаратов с поддержкой аутологичных стволовых клеток не выявило каких-либо преимуществ, хотя большинство больных реагировало на лечение.
Химиотерапевтические препараты обладают высокой токсичностью и лишь незначительно увеличивают выживаемость больных. В настоящее время удается на 2 года продлить жизнь 15-20% больных с ограниченным опухолевым процессом. Анализ выживаемости среди больных с мелкоклеточным раком легкого показал, что 8% больных с ограниченным процессом и 2,2% с распространенной опухолью живут не менее 2 лет.
Через 6 лет наблюдается рецидивирование опухоли; к этому моменту времени выживают лишь 2,6% всех больных. Даже если химиотерапия дает какой-то шанс продлить больному жизнь и, возможно, излечиться, последствия лекарственного лечения, развивающиеся особенно у ослабленных или пожилых людей, заставляют прибегать к паллиативным методам терапии. Всегда необходимо иметь в виду, что болезненная симптоматика является основной причиной плохого качества жизни.
Например, в качестве простого паллиативного средства широко практиковалось пероральное назначение этопозида. Однако, по данным двух рандомизированных исследований, оказалось, что при этом у больных развиваются признаки сильного токсикоза, резко ухудшается качество жизни, и в результате их жизнь укорачивается. При проявлении благоприятного эффекта препарата, который компенсирует развитие тяжелой побочной симптоматики, лечение отменять не следует.
Неблагоприятный прогноз мелкоклеточного рака легкого определяется рядом факторов. К числу наиболее существенных относятся: обширное заболевание, плохое физическое состояние больного, низкий уровень альбумина и ионов натрия в плазме крови, а также нарушение функции печени. Больным пожилого возраста, для которых часто характерно наличие неблагоприятных прогностических факторов, нецелесообразно назначать продолжительное лечение химиотерапевтическими препаратами.
Если опухоль не реагирует на препарат и улучшения состояния не происходит, то можно ограничиться проведением лишь 2-3 начальных циклов. Интенсивная комбинированная химиотерапия часто позволяет продлить жизнь людям молодого возраста, с опухолью в начальной стадии развития и с относительно благоприятным прогнозом. Многие больные занимают промежуточное положение между двумя этими крайними категориями, и в каждом отдельном случае врач должен выбирать наиболее подходящий метод лечения.
Неблагоприятные прогностические факторы при мелкоклеточном раке легкого:
- Плохое общее состояние больного
- Обширный опухолевый процесс
- Низкое содержание альбумина и ионов натрия в плазме крови
- Повышенный уровень щелочной фосфатазы или лактатдегидрогеназы
- Наличие метастазов в головном мозге
- Инфильтрация костного мозга опухолью или анемия
Значение прогностических факторов при мелкоклеточном раке легкого:
А — Больные характеризуются хорошим общим состоянием; результаты биохимических анализов в норме.
В — Больные с плохим общим состоянием; результаты более двух биохимических анализов отличаются от уровня нормы.
Б — Построено по данным разницы между первой и второй группой.
Видео этиология, патогенез рака легкого и мезотелиомы
