Хотя TNM система является достаточно сложной, она широко используется для оценки стадии развития немелкоклеточного рака легкого и объединения опухолей в группы. Показано, что эта система обладает определенной прогностической ценностью. Она не подходит для оценки стадий развития мелкоклеточного рака, для которой характерно локальное и отдаленное распространение и которая настолько редко лечится хирургическим методом, что системы стадирования к ней не относятся.
Обследование и установление стадии немелкоклеточного рака легкого
Большинство больных с подозрением на рак легкого вначале направляют к пульмонологу, и они проходят диагностическое обследование с помощью волоконно-оптического бронхоскопа. С помощью этого инструмента обеспечивается хороший осмотр долевых и сегментарных бронхов. Старыми бронхоскопами иногда пользуются для обследования проксимальных участков бронхов, так как они обеспечивают лучшую видимость и при необходимости позволяют взять довольно большой образец ткани на биопсию.
Важно установить стадию развития немелкоклеточной карциномы легкого, поскольку в этом случае предстоит определить операбельность опухоли. Для хирурга наиболее важными критериями являются размер опухоли, наличие метастазов и общее состояние больного. Поэтому перед принятием решения о возможности операции необходимо собрать максимальное количество информации.
При рентгенографическом обследовании грудной клетки опухоль может оказаться нерезектабельной. К такому заключению приводят следующие результаты: наличие крупной опухоли; расширение средостения, вызванное увеличением паратрахеальных узлов; наличие метастазов в легкое, ребра или в другие кости скелета; наличие плевральных эффузий, и билатеральная опухоль. Часто больные нуждаются в дополнительном обследовании, и обычно для постановки окончательного диагноза и решения вопроса об операции необходима бронхоскопия.
После проведения бронхоскопии врач может прийти к заключению о нерезектабельности опухоли. Такой вывод может быть сделан, если опухоль расположена на расстоянии менее 2 см от киля трахеи, при наличии выраженной компрессии и увеличении угла бифуркации трахеи, что свидетельствует о распространении опухоли в средостение, а также при параличе левой голосовой связки вследствие периодического сдавления возвратного нерва гортани.
За небольшими исключениями, распространение опухоли в средостение является существенным противопоказанием к проведению хирургической операции. Поэтому у каждого больного, которому планируется хирургическая операция, необходимо обследовать область средостения. О поражении средостения свидетельствуют следующие клинические симптомы: осиплость, сопровождающаяся типичным сухим лающим кашлем, который развивается при возвратном параличе гортани, наличие признаков синдрома Хорнера, обусловленного поражением нервов шейного отдела симпатического ствола, боли в плече, синдром верхней полой вены, аритмии и дисфагия.
Дальнейшее обследование проводится методом КТ с использованием бариевого контраста, при котором можно выявить увеличение узлов средостения, приводящее к обструкции пищевода. Компьютерная томография необходима для предоперационного обследования больных. С ее помощью оценивают степень распространения опухоли, и иногда при этом можно неожиданно обнаружить поражение лимфатических узлов или других органов. Например, поражение грудной стенки свидетельствует о нерезектабельности опухоли. Однако на основании неоднозначных результатов КТ не следует отказываться от операции, поскольку, как показывает торакотомия, не всегда увеличение лимфатических узлов связано с метастатическим поражением.
Результат КТ-обследования больного со сквамозной карциномой легкого. Сканирование на уровне рукоятки грудины.
Видна опухоль, распространившаяся через плевральную полость на грудную стенку, и эрозия ребер (показана стрелкой).
Средостение можно обследовать с помощью медиастиноскопии. Для выполнения этой процедуры хирург использует доступ в надгрудинной ямке, через который вводит медиастиноскоп. Если можно, проводят биопсию лимфатических узлов. В случае левостороннего расположения опухоли может понадобиться дополнительная медиастинотомия, которая обычно выполняется через второе межреберье. При отрицательных результатах медиастиноскопии, по крайней мере в 85% случаев, опухоль может быть удалена хирургически, и более чем в 50% случаев при торакотомии не обнаруживается поражения лимфатических узлов.
В остальных 30% случаев лимфатические узлы находятся в стадии N1. Очевидно, что если диагноз поставлен на основании данных биопсии надключичного лимфатического узла или метастазов, то таким больным нельзя проводить операцию. Противопоказаниями к проведению операции также являются другие признаки распространения опухоли, например нарушение функций печени и ее поражение, выявленное при КТ- или УЗ-обследовании. Если функциональных нарушений печени не обнаружено и неврологическая симптоматика отсутствует, то КТ мозга крайне редко дает положительные результаты и обычно не проводится. Однако при обследовании костей возможно обнаружение метастазов.
Наконец, хирургу необходимо выяснить, насколько хорошо больной может перенести операцию. Большую помощь в этом оказывают тесты физической нагрузки, спирометрия, а также исследование респираторной функции легких и перфузионная сцинтиграфия. При выявлении у больных недостаточного функционального резерва легких операцию проводить не следует, даже если по другим критериям они оказываются операбельными. Ориентировочно можно считать, что при объеме форсированного выдоха менее 1,2 л/с больные плохо переносят пневмонэктомию, хотя многое также зависит от возраста, пола, роста и особенно от веса. Плохо переносят пневмонэктомию (особенно правостороннюю) больные старше 70 лет.
Обследование и установление стадии мелкоклеточного рака легкого
Для больных этой формой рака стадии развития опухоли оцениваются индивидуально. В подавляющем большинстве случаев, при обширном раннем распространении опухоли не прибегают к хирургическому вмешательству, хотя иногда возможны случаи «операбельного» мелкоклеточного рака.
Для некоторых больных необходимо оценить степень распространения мелкоклеточного рака. Хотя в этих случаях лучевая терапия уже не рассматривается как наилучший метод лечения (см. ниже), ее, например, иногда применяют при невозможности использовать химиотерапию. Обычно лучевую терапию назначают больным с признаками «ограниченной» опухоли, без метастазов и при одностороннем поражении легких, после прохождения ими курса химиотерапии.
Если предполагается лечение только цитотоксическими препаратами, вне зависимости от степени распространения опухоли, то устанавливать стадию ее развития необязательно, хотя наличие специфической симптоматики иногда указывает на степень развития опухолевого процесса.
При установлении стадии развития мелкоклеточного рака легкого обычно проводят следующие процедуры обследования: тесты на функциональную активность печени (включая измерение уровня сывороточного альбумина), определение уровня электролитов и ионов кальция в плазме, клинический анализ крови, а также изотопное сканирование костей и УЗИ печени у больных с нарушениями ее функции. При отсутствии соответствующей симптоматики КТ-исследование мозга не дает результатов, свидетельствующих о его поражении, и обыкновенно не проводится.
Лишь у 5% больных с локализованным опухолевым процессом и с благоприятными результатами клинического анализа крови исследование мазков костного мозга (с использованием стандартных красителей) дает положительные результаты. При использовании им-муногистохимических методов процент положительных случаев увеличивается. Таким образом, исследование мазков костного мозга не всегда используют для оценки стадии заболевания, и результаты такого анализа ничего не дают, если известно, что опухолевый процесс уже принял распространенный характер.
Видео этиология, патогенез рака легкого и мезотелиомы
