Лучевая терапия мелкоклеточного рака легкого - эффективность
Мелкоклеточный рак легкого относится к числу радиорезистентных, и более чем в 80% случаев наблюдается полная регрессия первичной опухоли. После облучения в умеренной дозе (40-50 Гр в течение 4-5 недель) может отмечаться полная регрессия даже больших первичных опухолей с признаками лимфоаденопатии в области ворот и средостения.
Одно время радиологи проявляли интерес к схеме ежедневного двухкратного (гиперфракционированного) облучения, хотя в рандомизированных исследованиях ее преимущества не удалось продемонстрировать.
Обычно вначале опухоль реагирует на облучение, однако в пределах поля часто возникают рецидивы, и не всегда удается достигнуть контроля над ростом локального образования. Как и следует ожидать, это можно сделать при облучении в более высоких дозах, хотя при этом усиливаются токсические эффекты, особенно если наряду с облучением назначают химиотерапию.
В нескольких рандомизированных исследованиях была проверена эффективность совместного назначения химио- и лучевой терапии. Больные, получавшие курс химиотерапии, были разделены на две группы, одной из которых проводили облучение грудной клетки.
Группы были слишком малочисленны для того, чтобы показать достоверные различия между ними, однако повторный анализ данных по каждому больному показал, что 3-летняя выживаемость больных в группе, получавшей химио- и лучевую терапию, увеличилась на 5% (с 7% до 12%), что эквивалентно 60%-му относительному увеличению выживаемости. При совместном назначении химио- и лучевой терапии развиваются сильные токсические осложнения.
Тем не менее лучевая терапия широко используется в тех случаях, когда опухолевый процесс носит ограниченный характер, состояние больных удовлетворительное, и они хорошо реагируют на химиотерапию. Первые рандомизированные исследования не выявили существенных преимуществ комбинированного применения химио- и лучевой терапии. Также оставался невыясненным вопрос об оптимальном времени начала облучения.
Хотя в исследованиях из Канады утверждалось о преимуществах раннего облучения, это не подтвердилось другими данными, и при проведении метаанализа не было показано различий по продолжительности жизни больных в зависимости от времени начала облучения.
Зависимость терапевтического эффекта от дозы облучения.
А — нижняя безопасная доза;
Б — увеличение дозы: растет поражение здоровых тканей;
В — наивысшая вероятность успешного лечения, но и высокая вероятность поражения здоровых тканей, многочисленные побочные эффекты, некоторые из которых могут проявиться в отдаленном будущем
Итак, возможность назначения больным лучевой терапии необходимо предусматривать при следующих обстоятельствах:
1. При локализованной опухоли, частично или полностью чувствительной к химиотерапевтическим препаратам
2. При локальных рецидивах
3. При наличии синдрома верхней полой вены, который не снимается химиотерапевтическими препаратами.
Часто лучевая терапия оказывает выраженное паллиативное действие при мелкоклеточном раке легкого, и ее назначают при болях в костях и при обнаружении метастазов в головном мозге. По данным клинического обследования, у 25% больных с мелкоклеточным раком легкого в головном мозге обнаруживаются метастазы, а по данным аутопсии они присутствуют у двух третей больных.
Во многих случаях эффективно облучение головного мозга в дозе 20 Гр, назначаемой пятью фракциями в неделю. Эта доза хорошо переносится больными, и нет необходимости назначать более продолжительные режимы. Такой же режим облучения обычно назначают при обнаружении в костях метастазов, причиняющих больным сильные боли.
При болезненных метастазах в кости, которые часто обнаруживаются при мелкоклеточном раке легкого, оценивалась эффективность назначения больным профилактического облучения головы. Метаанализ данных, полученных в двух крупномасштабных рандомизированных исследованиях, показал, что при назначении этой процедуры частота развития в мозге метастазов снижается с 40% до уровня, составляющего менее 10%.
Однако это лишь незначительно влияло на продолжительность жизни больных. Таким образом, профилактическое облучение головы ослабляет болевой синдром при метастазировании опухоли в головной мозг. В то же время после облучения головы проявляются признаки острого токсического эффекта (спутанность мыслей, чувство беспокойства, провалы в памяти) и в дальнейшем развивается неврологическая симптоматика. Правда, это наблюдается достаточно редко.
Обычно рекомендуется назначать профилактическое облучение головы больным, которые хорошо реагировали на химиотерапию. У больных, для которых химиотерапия оказалась неэффективной, назначение этой процедуры может привести к снижению продолжительности жизни.
Значение прогностических факторов при мелкоклеточном раке легкого:
А — Больные характеризуются хорошим общим состоянием; результаты биохимических анализов в норме.
В — Больные с плохим общим состоянием; результаты более двух биохимических анализов отличаются от уровня нормы.
Б — Построено по данным разницы между первой и второй группой.
Видео этиология, патогенез рака легкого и мезотелиомы
