Психологические вмешательства при раке молочной железы у молодых - по руководству США
То, как женщины приспособляются к раку, тесно связано с тем, как они оценивают свою болезнь. Согласно трансакционной модели стресса Ричарда Лазаруса, эмоциональная реакция и психологическая адаптация человека к стрессовому событию определяются его оценкой угрозы и ресурсами, которые помогают справиться с ситуацией. Это открывает возможности для психологических вмешательств, в частности когнитивно-поведенческой терапии.
Различные вмешательства оказались эффективными в уменьшении психологических симптомов у женщин с РМЖ на различных этапах заболевания. Они также показали эффективность в уменьшении бремени симптомов, улучшении общего качества жизни и облегчении психосоциальной адаптации. Они в достаточной степени освещены в других источниках. Подробный обзор различных вмешательств в процессе оказания медицинской помощи выходит за рамки данной главы.
Вмешательства различаются по типу (например, индивидуальные и групповые), ориентации (например, поведенческие, когнитивные и поддерживающие), способу проведения (очная или дистанционная терапия), продолжительности (ограниченная по времени или открытая) и срокам (до, во время и/или после лечения), а также по целевой аудитории (ранняя или поздняя стадия, моложе 40 лет или старше, партнерская, одиночная или смешанная). Все они объединены общей фундаментальной целью: обеспечить каждую женщину навыками или ресурсами, необходимыми для того, чтобы справиться с болезнью и улучшить качество жизни и здоровья.
Очевидно, что еще предстоит проделать работу, чтобы помочь нам более систематически определять, кто в чем нуждается, кем обеспечивается и в какой период лечения и ухода. Однако можно сделать несколько широких обобщений относительно использования этих программ в уходе и поддержке женщин, проходящих лечение РМЖ, и их семей.
Во-первых, женщины, которым предложено вмешательство, направленное на улучшение состояния и совладание или уменьшение дистресса, чувствуют себя лучше, чем женщины, которым помощь не предлагают. Важно отметить, что они не рискуют сделать хуже. Женщины, получавшие ту или иную форму индивидуальной или групповой терапии, испытывали меньшую тревожность и депрессию, сообщали об усилении чувства контроля, улучшении внешнего вида и сексуальной функции, были в большей степени удовлетворены уходом и демонстрировали лучшее соблюдение режима лечения.
В рамках метаанализа новые вмешательства, такие как снятие стресса путем медитативного сосредоточения, также показали значительные преимущества в снижении стресса, тревожности и депрессии.
Во-вторых, в небольшом количестве исследований, в рамках которых сравнивали или контролировали способ терапии, не было обнаружено различий в результатах между индивидуальными и групповыми вмешательствами. Это обнадеживает, поскольку индивидуально подобранные программы (возможно, идеальные для максимального эффекта) не всегда выполнимы. Некоторые утверждают, что групповое участие имеет преимущество: оно обеспечивает уникальную поддержку.
Проводимые эксперименты с онлайн-, веб-, телефонными и цифровыми (приложения) способами осуществления вмешательств потенциально способны преодолеть изоляцию, удаленность или невозможность доступа к программам, стремление к приватности или анонимности, а также индивидуальной персонализации, которые невозможны в старых индивидуальных и групповых методах.
В-третьих, психосоциальные и поведенческие вмешательства используют все чаще, что отражает как спрос со стороны пациентов, так и растущее осознание того, что устранение психосоциальных расстройств может улучшить физические результаты для переживших рак. В настоящее время существует мнение, что такие вмешательства не продлевают жизнь после болезни, а помогают женщинам «жить лучше», хотя есть интересные данные, свидетельствующие о том, что женщины в группах самого высокого риска по медицинским и психологическим осложнениям (таблица ниже) могут иметь преимущества относительно продолжительности жизни после лечения.
P.S. * Побочные реакции на новые биологические и иммунотерапевтические препараты все еще появляются и в настоящей таблице не перечислены. Учитывая, что многие из препаратов принимают в течение длительного времени, следует рассмотреть проблемы с соблюдением режима лечения
Эти методики служат важными ресурсами, которые врач может использовать в психологической помощи женщинам в рамках качественной онкологической помощи. Исходя из существующих на сегодняшний день данных, основанные на доказательствах психосоциальные вмешательства, направленные на удовлетворение психосоциальных потребностей онкологических больных, оказались эффективными в психологической адаптации пациентов. При правильном применении они способны значительно уменьшить психологические симптомы депрессии и тревожности, предотвратить психологические проблемы, улучшить соблюдение терапии, повысить качество жизни и самочувствие, ускорить процесс выздоровления и возвращения к работе, а в ограниченных случаях даже увеличить продолжительность жизни после лечения.
Помимо снижения затрат трудовых ресурсов на лечение рака, психосоциальные вмешательства потенциально способны снизить долгосрочные экономические издержки, связанные с этим заболеванием, что может представлять большой интерес для перегруженных систем здравоохранения. При систематической интеграции в онкологическую помощь и в той мере, в какой она приводит к достаточной поддержке и реабилитации пациентов с учетом их неповторимых индивидуальных, социальных и экономических потребностей, можно ожидать, что психосоциальная помощь поможет снизить расходы на здравоохранение.
Об этом эффекте сообщают в «Научных обоснованиях экономической эффективности психологических вмешательств в здравоохранении», разработанных Португальской коллегией психологов в 2011 г..
а) Стандарты и клинические рекомендации. Для достижения наилучших клинических результатов у пациентов качественная онкологическая помощь в настоящее время требует регулярной оценки их психосоциальных потребностей и наличия психосоциальных онкологических служб и/или специалистов для удовлетворения этих потребностей в качестве неотъемлемой части комплексного лечения рака и ухода за пациентами.
Для руководства клинической практикой психосоциальной онкологии в онкологической помощи некоторые научные организации и некоторые страны разработали клинические рекомендации, которые служат не только для оказания помощи клиницисту в выборе наилучшей практики, но и для регулирования и стандартизации оказания такой помощи (то есть улучшают стандарты качества медицинской помощи). За последние 10 лет был опубликован ряд стандартов и руководящих принципов клинической практики в оказании психосоциальной онкологической помощи, а также ряд международных рекомендаций, призывающих:
1) интегрировать психосоциальную помощь в стандартную онкологическую практику;
2) внедрить регулярный скрининг дистресса;
3) включить психосоциальную помощь в качестве уникального компонента документов по лечению рака.
Руководство по управлению дистрессами NCCN, одна из первых инициатив в этой области, было первоначально разработано расположенной в США NCCN в 1997 г. и ежегодно обновляется. Руководство включает использование инструмента скрининга дистресса («Термометр дистресса») и контрольный список симптомов и проблем, которые могут способствовать дистрессу. Этот показатель несложный, краткий и простой в применении в клинических условиях. Он позволяет быстро определить потребности и помогает направлять пациентов к специалистам в соответствии с руководящими принципами, предоставленными NCCN по управлению дистрессом.
Инструмент утвержден в большинстве стран, занимающихся лечением рака и имеющих психосоциальную онкологическую помощь для пациентов. В настоящее время его используют в ряде учреждений для скрининга дистресса пациентов и их психосоциальных потребностей.
Другие страны приложили немало усилий, чтобы оказывать пациенту комплексную помощь, разработав свои собственные клинические рекомендации и утверждая, что «сегодня невозможно обеспечить качественную онкологическую помощь без использования существующих подходов, инструментов и ресурсов для удовлетворения потребностей пациентов в психосоциальном здоровье. Все больные раком и их семьи должны ожидать и получать онкологическую помощь, которая обеспечивает предоставление соответствующих психосоциальных услуг».
Несмотря на широкое признание важности психосоциального благополучия для качественной онкологической помощи и существование опубликованных рекомендаций и клинических руководств по решению этой проблемы, психосоциальные потребности больных раком по-прежнему часто игнорируют или недооценивают. Услуги психоонкологии пока не предлагают на регулярной основе в рамках лечения онкологических больных, что создает значительный разрыв в онкологической помощи и реабилитации онкологических больных.
Недавний доклад, подготовленный Инициативной группой Европейской комиссии по лечению рака, в котором основное внимание уделено разработке добровольной европейской системы обеспечения качества для лечения РМЖ, выявил непостоянство в отношении предоставления психоонкологической поддержки женщинам, проходящим лечение от РМЖ в отделениях, занимающихся лечением заболеваний молочной железы в Европе.
В докладе отмечено, что выявленные пробелы в уходе можно было бы преодолеть, сделав предоставление психоонкологической помощи обязательным требованием для аккредитации отделений, занимающихся лечением заболеваний молочной железы, что и намеревается сделать рабочая группа.
Для устранения многочисленных несоответствий в лечении и обеспечении выживаемости онкологических больных в странах Европы недавно было подготовлено два руководства по обнародованию европейской политики в области онкологии, совместно финансируемых Европейской комиссией:
1) Европейское руководство по программам контроля качества государственной онкологической помощи, в котором содержится глава о психосоциальной онкологической помощи, рассматривающая необходимые программные элементы для качественного оказания психоонкологической помощи;
2) Европейское руководство по повышению качества комплексной борьбы с раком, которое включает главу о выживании и реабилитации, содержащую руководство о том, как обеспечить и реализовать качественную реабилитацию и уход за выжившими.
Во всей этой работе ясно, что лишь руководящие принципы не изменяют поведение. Скорее, будет необходим поиск путей систематического включения передовых психосоциальных практик в стандартную онкологическую помощь, если мы действительно хотим изменить исходы для больных раком в целом и для молодых женщин с РМЖ и выживших в частности. Для этого ключевое значение будет иметь вовлечение всех заинтересованных сторон: пациентов, поставщиков медицинских услуг, администраторов, систем оказания медицинской помощи, плательщиков (физических лиц и/или правительственных организаций) и политиков.
