Острая миелоидная лейкемия у взрослых - клиника, лечение
В большинстве случаев анамнез и выявляемые при осмотре симптомы сходны с таковыми при ОЛЛ. Боли в костях и выявляемые при рентгенологическом обследовании инфильтраты в них при ОМЛ менее распространены. Заболевания ЦНС встречаются очень редко. Увеличение лимфатических узлов также менее распространено, чем при ОЛЛ.
При миеломоноцитарной (М4) и моноцитарной (М5) лейкемии являются обычными инфильтраты в деснах, приводящие к «гипертрофии» десен. Кожные инфильтраты также нередки при этих формах лейкемии и связаны с высоким тотальным уровнем WBC и высоким уровнем лизозимов сыворотки крови и мочи, которые выделяются опухолью.
Наиболее распространенные диагностические признаки: бледность кожных покровов, гепатоспленомегалия, пурпура и боли в костях. Часто повышен уровень WBC, как правило, хорошо выявляются миелобласты. Для подтверждения диагноза проводят исследование костного мозга с использованием специального соответствующего окрашивания.
Морфологическая классификация острых лейкемий. Доля подтипов острых лейкемий миелоидного и моноцитарного происхождения (%).
Лечение острой миелобластной лейкемии
Индукция ремиссии: целью индукции является восстановление костного мозга и клиническая ремиссия. Чтобы этого добиться, необходима интенсивная терапия крови, тромбоцитов и применение антибиотиков в период гипоплазии, неизбежно сопровождающее химиотерапию.
Используется комбинация высоких доз цитозинарабинозида и даунорбицина. Идарубицин и митоксантрон не представляются более эффективными, чем даунорбицин. Добавление таких трех лекарств, как этопозид, флюдарабин или тиогуанин, не дает улучшения результатов. Количество бластов в крови и костном мозге обычно быстро снижается при супрессии нормального гематопоэза.
В настоящее время, когда возможно применить врачебные навыки, смертность на этой стадии составляет 10%. В период гипоплазии дальнейшая цитотоксическая терапия часто необходима, если все еще есть проявления болезни со стороны костного мозга, которые приводят к интенсификации гипоплазии и повышают риск.
Поэтому индукция ремиссии является процедурой, требующей очень хороших навыков, которую лучше проводят в учреждениях, имеющих подготовленный медицинский персонал и сиделок. Очень важен внимательный контроль жидкости и электролитного баланса, быстрое оперативное выявление и лечение инфекций. Профилактическое лечение ЦНС обычно не проводят.
Поддержание продукции элементов крови очень важно в фазе интенсивной индукции ремиссии. Трансфузия тромбоцитов оказывается наиболее действенной в предотвращении гибели от геморрагии. Показания к трансфузии тромбоцитов обсуждаются в отдельной статье на сайте (рекомендуем пользоваться формой поиска на главной странице сайта).
Переливание крови весьма важно при анемии, но его нужно избегать в ситуациях, когда WBC очень высок (выше 100 х х 109/л), поскольку могут возникнуть лейкостазы в сосудах головного мозга. Для снижения WBC перед трансфузией могут быть использованы химиотерапия и, если необходимо, лейкаферез. Применение гемопоэтических ростовых факторов описано в отдельной статье на сайте (рекомендуем пользоваться формой поиска на главной странице сайта).
Во время интенсивной терапии хорошо помогает использование подкожно вводимых внутривенных подключичных катеторов (катетер Хикмана).
Для предотвращения инфекции пациентов инструктируют, как правильно мыться, особенно аккуратно в области промежности. При выявлении сепсиса зубов и полости рта нужно немедленно приступать к лечению. Пища должна быть термически обработана и чистая — свежие салаты лучше исключить. Очень важно регулярное обследование полости рта, кожи и промежности, должны проводиться регулярные посевы для выявления патогенов, таких как Klebsiella или Pseudomonas. В некоторых случаях дается котримоксазол с профилактической целью для предотвращения развития оппортунистических инфекций, таких как Pneumocystis carinii.
У многих пациентов развивается жар, лихорадка на некоторых стадиях в период нейтропении. Лечение инфекции у больных с нейтропенией обсуждается в отдельной статье на сайте (рекомендуем пользоваться формой поиска на главной странице сайта). Часто невозможно поставить бактериологический диагноз. Наиболее фатальными инфекциями являются те, которые вызваны представителями группы граммотрицательных микроорганизмов. Инфекции, появляющиеся вокруг линии Хикмана, вызывают микроорганизмы, частично присутствующие на коже в норме, такие как Staphyloccocus epidermidis и S. aureus. Для лечения этих явлений часто используют антибиотики ванкомицин и тейкопланин.
Оппортунистические инфекции являются причиной значительных затруднений в диагностике у пациентов с высокой температурой и легочными инфильтратами. Инфекции, вызванные микроскопическими грибами, Pneumocystis carinii, и менее распространенные цитомегаловирусные и другие вирусные инфекции должны быть также приняты во внимание.
После того как взяты посевы крови при приступе жара, проводится внутривенная терапия широким спектром антибиотиков. Такие режимы обычно включают аминогликозид и цефалоспорин, часто добавляют метронидазол, особенно если наблюдают ухудшение клинических проявлений через 24 ч. При выявлении легочных инфильтратов могут применяться высокие дозы котримоксазола для борьбы с Pneumocystis, амфотерицин В для подавления грибной инфекции и ацикловир для подавления герпеса.
Результаты лечения и новые подходы: Полная ремиссия наблюдается у 65% пациентов моложе 60 лет и у 50% — старше этого возраста. Поэтому развитие новых подходов к индукции ремиссии в группах с плохим прогнозом является важной областью в дальнейших исследованиях. Новые подходы включают в себя использование анти-CD33 моноклональных антител (гемтузумаб).
Более интенсивные поддерживающие режимы также изучаются и могут пролонгировать длительность ремиссии. У пожилых пациентов токсичность повышена и интенсификация режимов проблематична. Худший исход наблюдается у тех больных старше 60 лет, у которых высокий уровень WBC и плохие характеристики статуса, а также у пациентов, у которых ОМЛ развилась после миелодиспластического синдрома (9:11).
Цитогенетические изменения прогностически важны: t(q;11), 5q, inv3 — неблагоприятны, и t(8;21) — имеет благоприятный прогноз. В общем, выживаемость в течение 10-летнего периода без проявления болезни составляет около 30%.
Несмотря на то что результаты стандартной интенсивной химиотерапии при ОМЛ улучшаются, долгосрочный прогноз до сих пор остается плохим для большинства пациентов. Подходы с использованием ТКМ (особенно аллогенной) не годятся для большинства пациентов, так как ОМЛ — болезнь людей пожилого возраста. Аллогенная ТКМ обычно применяется при первом полном ответе и, по сравнению со стандартным лечением, похоже, снижает лейкемические рецидивы на 20%. Некоторые из этих положительных результатов проявляются из-за лейкемического эффекта отторжения.
Современные исследования показывают преимущество аллогенной трансплантации с долгосрочным эффектом без проявлений болезни у примерно 50% пациентов. Этому необходимо противопоставить острую смертность, особенно от аллогенной ТКМ. Показано, что аутологичная ТКМ снижает риск рецидивов. Эта процедура более широко применима, чем аллогенная ТКМ, поскольку подходящий донор не нужен. При аллогенной ТКМ обычно используются высокие дозы циклофосфамида и ТО. При аутологичной ТКМ режимы могут базироваться лишь на одной химиотерапии. Гемопоэтические ростовые факторы делают возможным повышение интенсивности лечения, не вызывая стимуляции лейкемической пролиферации.
Для пожилых пациентов в большинстве случаев есть дополнительные проблемы, связанные с сопутствующими заболеваниями, не позволяющие применить интенсивный метод. Несмотря на это, во многих исследованиях исключают пациентов старше 60 лет без достаточных оснований, и требуется более усовершенствованный метод. Возможно, аллогенная или аутологичная трансплантация более низкой интенсивности даст лучший результат.
Лечение рецидивов острой миелобластной лейкемии
Хотя индукция второй ремиссии возможна у пациентов, которые дали рецидив после прерывания лечения, такая ремиссия обычно непродолжительна. Для пациентов моложе 60 лет вторая ремиссия иногда может быть достигнута использованием высоких доз цитозинарабинозида. Для молодых людей и тех, у кого обнадеживающий прогноз, есть шанс лечения с использованием аллогенной или аутологичной ТКМ, обычно с предшествующей реиндукционной химиотерапией.
Исследования, сравнивающие аллогенную и аутологичную трансплантацию, не могут быть рандомизированы, за исключением тех двух случаев, когда донор пригоден или не пригоден к рассмотрению как суррогатная «генетическая» случайная выборка. Поэтому и технические, и клинические трудности не вносят ясности, какой метод предлагает лучший результат. Рецидивы со стороны центральной нервной системы лечат по сходной схеме как при ОЛЛ.
Лечение острой промиелоцитарной лейкемии (M3)
Острая промиелоцитарная лейкемия (ОПЛ) составляет 10% от общего количества случаев заболевания ОМЛ. Индукция ремиссии осложняется десеменированной внутрисосудистой коагуляцией в тех случаях, когда применяется цитохимическая химиотерапия. Представляется, что это происходит из-за высвобождения прокоагулянтов (цистеиновая протеиназа).
Клетки дифференцируются in vitro в ответ на полностью транс-ретиноивую кислоту (ATRA, третинон). Когда применяют ATRA для лечения пациента с ОПЛ, костный мозг медленно (в течение 2 месяцев) возвращается в норму (кроме типичного t(15;17) кариотипа) и десеменированной внутрисосудистой коагуляции не происходит. Побочные эффекты: сухая кожа, головные боли и потенциально опасный гиперлейкоцитоз (который может вызвать отек легких). Через 6 месяцев у пациентов бывают рецидивы.
Новые исследования предполагают, что химиотерапия как дополнение к лечению ATRA может дать хорошие результаты. Точка разрыва при транслокации хромосом t(15;17) расположена около гена, кодирующего а-рецептор ретиноевой кислоты на 17 хромосоме, и использование ATRA только улучшает ситуацию в тех случаях, когда у пациента имеется такая транслокация.
