Острая лимфобластная лейкемия у взрослых - клиника, лечение
Клинические признаки сходны с таковыми у детей, за исключением более высокого процента больных с увеличением средостения. С 12-летнего возраста ОЛЛ имеет сходный худший прогноз.
В большинстве случаев (20%) присутствует филадельфийская хромосома (Ph-позитивные больные) и, по крайней мере, в некоторых случаях отмечается ХГЛ в острой фазе. Только 30% случаев являются обычной ОЛЛ, 12% представлены В-клеточной ОЛЛ, 8% — Т-клеточной ОЛЛ и 30% случаев неклассифицируемы (null cell ОЛЛ).
Несмотря на то что долгосрочный прогноз неблагоприятен, как и у взрослых, страдающих ОМЛ, взрослые пациенты с ОЛЛ обычно нуждаются в отдельном внимании из-за распространенности рецидивов со строны ЦНС.
Лечение ОЛЛ у взрослых, с некоторыми модификациями, сходно с таковым у детей.
1. Более интенсивное индукционное лечение в режимах, которые включают винкристин, преднизолон, антрациклины и аспарагиназу.
2. Более интенсивная «консолидирующая» терапия с режимами, которые включают в себя цитозинарабинозид и антрациклины, высокие дозы метотрексата и тенипозида.
3. Тестикулярные рецидивы менее часты и профилактическое лечение не применяют.
В настоящее время интенсивные режимы индукции в 80% неселектируемых случаев приводят к полной ремиссии, при этом 40% ремиссий наступает через 3 года. Факторы плохого прогноза: возраст старше 60 лет; WBC > 30 000; позднее достижение полного ответа; Ph-положительные фенотипы; фенотипы со зрелыми В-клетками или их предшественниками; цитогенетические аномалии.
Профилактика нарушений со стороны ЦНС для некоторых пациентов в будущем может быть исключена, так как высокий риск рецидивов со стороны ЦНС выявляется у пациентов с повышенным уровнем лактат-дегидрогеназы, щелочной фосфатазы и при выявлении фракций клеток, обладающих высокой пролиферативной активностью.
Стратегии лечения, адаптированные к прогностическим категориям, могут быть применены, например, для ОЛЛ с выявляемыми зрелыми В-клетками, когда используют очень интенсивные режимы. Эти режимы включают в себя высокие дозы химиотерапии и трансплантацию периферических стволовых клеток крови при первой ремиссии.
Аллогенная ТКМ является предпочтительной при первой ремиссии в группах высокого риска, упомянутых выше. В некоторых центрах могут считать все первые ремиссии ОЛЛ в возрасте после 21 года индикатором для проведения ТКМ на основании того, что прогноз для взрослых хуже, чем для детей. Ph-Позитивные лейкемии показывают высокий уровень ремиссий после первого рецидива при использовании ингибитора транедукции сигнала ST1571.
Последующая вторая ремиссия в результате аллогенной ТКМ несомненно увеличивает выживаемость на 30-40%. Результаты аутологичной ТКМ также лучше в сравнении с результатами применения одной лишь химиотерапии при втором рецидиве, но не настолько достоверны как при первом рецидиве. В этой ситуации, однако, трансплантация периферических стволовых клеток крови может быть предпочтительнее, чем лечение.
Молекулярные методы для определения минимальных остаточных проявлений болезни могут выявить пациентов с риском рецидивов. Этими методами руководствуются при оценке необходимости интенсификации лечения больных с остаточными явлениями болезни, которые могут быть определены.
