Обструкция мочеточников при раке шейки матки, эндометрия, яичника
Обструкция мочеточников характерна для местнораспространенного рака шейки матки (РШМ) и реже встречается при других злокачественных новообразованиях женских половых органов, включая рак эндометрия (РЭ) и рак яичника (РЯ). Наиболее широко распространенный признак обструкции мочеточников - повышенный уровень сывороточного креатинина, а не жалобы на анурию. Из-за ряда причин, которые необходимо рассмотреть, может возникнуть острая почечная недостаточность.
Мочеточник может быть закупорен вследствие местного распространения злокачественного новообразования, или метастазов в забрюшинных лимфоузлах, или в результате внешней компрессии большой опухолью. На сегодня вторичная уремия при двусторонней обструкции мочеточников встречается редко, но ее необходимо немедленно распознать и вовремя начать лечение. При повышении уровня креатинина следует избегать использования нефротоксичных внутривенных контрастных средств для оценки состояния мочеточников.
Альтернативные методы включают сцинтиграфию почек после введения фуросемида или УЗИ почек. Если поставлен диагноз двусторонней обструкции мочеточников, до проведения какого-либо вмешательства необходимо провести срочное обследование больной, чтобы определить точный размер злокачественного новообразования. При местном распространении злокачественной опухоли и отсутствии метастазов устранить обструкцию мочеточников можно с помощью цистоскопии и стентирования мочеточника.
Если стентирование было безуспешным, необходимо установить подкожную нефростому (ПКН). В особых случаях, когда невозможно устранить обструкцию, требуется диализ. Через несколько дней после устранения обструкции мочеточников необходимо провести тщательную оценку диуреза и коррекцию баланса электролитов.
В результате установления подкожной нефростомы (ПКН) могут возникнуть такие осложнения, как пиелонефрит (70 %), закупорка катетера (65 %) и кровотечение (28 %). У 70 % больных после установки ПКН почечная функция восстанавливается (Dudley et al.).
Необходимо обратить внимание на две группы обстоятельств, когда решение необходимо принимать совместно с врачом, больной и ее семьей, т. к. устранение обструкции мочеточников может быть бесполезным или принести вред больной. Такие клинические ситуации включают следующее:
• Если у больной метастатическое злокачественное новообразование и существует малая вероятность того, что терапия будет успешной.
• Если больная ранее подвергалась лечению по поводу рака шейки матки (РШМ) и вторично имеет двустороннюю обструкцию вследствие рецидива; в этом случае возникает ситуация, при которой никакая терапия не в силах значительно продлить нормальную жизнь. Необходима тщательная оценка для подтверждения, что обструкция не есть следствие фиброза забрюшинного пространства из-за ЛТ.
Часто у больных с двусторонней обструкцией мочеточников наблюдаются уремические и коматозные состояния. В этом случае решение относительно лечения и ухода ложится на ближайших родственников, которые должны сделать трудный выбор: разрешить хирургическое вмешательство, чтобы вывести больную из состояния уремии, допуская при этом, что она может погибнуть из-за других осложнений, вызванных злокачественным новообразованием, или позволить ей спокойно умереть в состоянии уремической комы. При таких трудных обстоятельствах решающими оказываются консультация и совет опытного онкогинеколога.
При односторонней обструкции мочеточника во время первичного исследования может не потребоваться установка стента или подкожной нефростомы (ПКН), если почки больной нормально функционируют и есть предпосылки того, что терапия (например, ЛТ органов таза) позволит уменьшить размер злокачественного новообразования и устранить непроходимость. В таких случаях установка подкожной нефростомы (ПКН) или стента должна компенсировать возможные осложнения, которые может вызвать задержка или прерванная терапия.
Обструкцию уретры злокачественным новообразованием, которое проросло в переднюю стенку влагалища (злокачественные опухоли влагалища, вульвы или шейки матки), можно, как правило, скорректировать введением баллонного катетера Фоли. Если его нельзя установить, следует рассмотреть возможность применения надлобкового катетера или установки ПКН.
Двойной J-стент, введенный в правую почку, мочеточник и мочевой пузырь посредством подкожной нефростомии.
