Низкие дозы гепарина в профилактике тромбоэмболии у онкологических больных
Наиболее изученный из всех профилактических методов по предотвращению тромбоза глубоких вен (ТГВ) и тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА) — п/к введение низких доз гепарина (НДГ). Более 25 контролируемых исследований продемонстрировали, что гепарин, введенный п/к за 2 ч до операции и каждые 8—12 ч после нее, эффективно снижает вероятность ТГВ.
Эффективность низких доз гепарина (НДГ) для предотвращения фатальной ТЭЛА была установлена в рандомизированном контролируемом многоцентровом международном исследовании, которое показало статистически значимое снижение послеоперационной смертности от ТЭЛА у больных, получавших НДГ каждые 8 ч после операции. Изучение эффективности применения НДГ после операций по поводу доброкачественных опухолей половых органов подтвердило статистически значимое снижение частоты ТГВ.
Однако в рандомизированном клиническом исследовании было обнаружено, что у больных со злокачественными новообразованиями половых органов режим введения низких доз гепарина (НДГ) по 5000 ЕД каждые 12 ч оказался неэффективным.
В более позднем клиническом исследовании была проведена оценка в 2 раза более интенсивного гепаринового режима у больных со злокачественными опухолями половых органов и высоким риском тромбоэмболических осложнений. Гепарин вводили или по 5000 ЕД п/к за 2 ч до и каждые 8 ч после операции, или по 5000 ЕД п/к каждые 8 ч до операции (как минимум 3 раза) и каждые 8 ч после нес. Оба этих профилактических режима в значительной степени снижали вероятность ТГВ после операции у больных со злокачественными новообразованиями половых органов.
Можно заключить, что для обеспечения эффективной профилактики у женщин после операции по поводу злокачественных опухолей половых органов необходимо введение 5000 ЕД низких доз гепарина (НДГ) каждые 8 ч.
Хотя полагают, что низкие дозы гепарина (НДГ) не оказывают никакого значительного влияния на коагуляцию, в большинстве крупных исследованиях отмечалось увеличение частоты кровотечений, причем особенно высока вероятность раневой гематомы. Было обнаружено, что тромбоцитопения, связанная с использованием НДГ, выявлена у 6 % прооперированных больных.
Если пациентке продолжают вводить низкие дозы гепарина (НДГ) более 4 дней, целесообразно определить содержание тромбоцитов, чтобы оценить вероятность гепарин-индуцированной тромбоцитопении.
*Факторы риска: злокачественное новообразование, пожилой возраст, обширные хирургические вмешательства, ожирение, варикозное расширение вен, наличие ТГВ или ТЭЛА в анамнезе, современные гормональные препараты, использование тамоксифена или пероральных контрацептивов, тромбофилия.
Низкомолекулярные гепарины в профилактике тромбоэмболии у онкологических больных
Низкомолекулярные гепарины (НМГ) представляют собой фрагменты гепарина, молекулярная масса которых варьирует от 4500 до 6500 Да. По сравнению с нефракционированным гепарином (НФГ) НМГ обладают большей антикоагулянтной и меньшей антитромбиновой активностью, что приводит к меньшему воздействию на активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ), а следовательно, к меньшему количеству осложнений, связанных с кровотечением. Увеличение периода полувыведения НМГ позволяет вводить их 1 раз в сутки, что очень удобно.
В рандомизированных контролируемых клинических исследованиях сравнивали эффекты НМГ с НФГ у прооперированных больных по поводу злокачественных опухолей половых органов. Во всех исследованиях обнаружили одинаковую частоту ТГВ. Осложнения, связанные с кровотечениями, были сходны при применении НФГ и НМГ. При метаанализе 32 клинических испытаний было обнаружено, что ежедневное введение НДГ так же эффективно, как и введение НФГ для профилактики ТГВ после операции, причем каких-либо различий в частоте кровотечений не наблюдалось.
Основываясь на рандомизированных клинических исследованиях при других онкологических заболеваниях, предположили, что для оптимальной профилактики необходим более интенсивный режим НМГ. Наконец, профилактика в течение 2 нед. после операции приводила к улучшению результатов. Поскольку в настоящее время данный метод не считается стандартом лечения,длительная профилактика гепарином должна применяться только у больных с чрезвычайно высоким риском тромбоэмболических осложнений.
