Обследования при опухолях с неизвестной первичной локализацией
Здесь представлены лишь общие соображения, касающиеся этой трудной проблемы. Следует подчеркнуть, что для каждого пациента выбирается своя глубина обследования. При этом принимаются во внимание такие факторы, как возраст и физическое состояние больного, его психологическая готовность к процедурам, а также вероятность обнаружить курабельную опухоль.
Принятие врачом решения проводить дальнейшее обследование больного требует рассудительности и опыта. В общем, чем меньшим опытом обладает врач, тем больше он назначает различных процедур обследования. После обнаружения метастазов и исключения курабельных случаев, необходимо убедить больного в том, что дальнейшее обследование с целью выяснения локализации первичной опухоли не требуется (или не принесет ему пользы).
Гистологические исследования при опухолях с неизвестной первичной локализацией
Первый, наиболее важный этап обследования состоит в обсуждении результатов анализа биопсийного материала вместе с опытным врачом-гистологом. У гистолога могут быть предположения относительно локализации первичной опухоли, однако из-за отсутствия клинической информации он не может их подтвердить. Обычно при гистологическом исследовании обнаруживается плохо дифференцированная аденокарцинома или недифференцированная опухоль.
Использование специальных методов окраски может дать дополнительную информацию, как, например, при иммуногистохимическом окрашивании препаратов крупноклеточных лимфом. Эти опухоли часто бывает трудно отличить от анапластической карциномы, однако они обладают высокой чувствительностью к химиотерапевтическим средствам. Прокрашивание гистологических препаратов красителями на муцин позволяет обнаружить его в опухолевых клетках, что свидетельствует об их происхождении из тканей кишки, поджелудочной железы или желудка.
Определить происхождение опухолевых клеток можно с помощью моноклональных антител, специфичных к определенным белкам цитоплазмы или клеточной мембраны. В случаях недифференцированных опухолей чрезвычайно важно не пропустить крупноклеточную лимфому, и для этого обычно проводят гистологический анализ с использованием антител к общему антигену лейкоцитов, и к антигенам эпителиальных клеток, например к цитокератинам.
В таблице ниже представлены наиболее часто используемые реагенты и методы для анализа гистологических препаратов. Для одних реагентов необходимо использовать парафиновые срезы, для других — срезы замороженной ткани. Поэтому при подозрении на рак биопсийные образцы не следует фиксировать в формалине. Существуют антитела к мембранным антигенам клеток эпителия.
С их помощью можно обнаружить эпителиальные опухоли, например рак легкого, или другие плохо дифференцированные аденокарциномы. Антитела к прекератину позволяют ответить на вопрос, является ли опухоль сквамозной. Также существуют антитела к специфическому антигену меланомы. У женщин положительный тест на наличие эстрогеновых и прогестероновых рецепторов в клетках биоптатов, взятых из подмышечного или надключичного лимфатических узлов, может указывать на опухоль молочной железы.
В отдельных случаях полезно электронно-микроскопическое иесследование. Например, с помощью этого метода в клетках злокачественной меланомы можно обнаружить пре-меланосомы, а в клетках плохо дифференцированной сквамозной карциномы — существование межклеточных мостиков. Недифференцированные опухоли герминативного происхождения у больных молодого возраста относятся к числу курабельных раков, однако при обследовании их часто пропускают. В клетках этих опухолей содержится хориогонадотропин (ХГЧ) и а-фетопротеин (АФП), которые можно обнаружить при иммуногистохимическом окрашивании препаратов.
Инструментальные методы исследования при опухолях с неизвестной первичной локализацией
С помощью инструментальных методов определяют степень развития опухоли, а в отдельных случаях и локализацию ее первичного очага.
Рентгеноскопия грудной клетки является важным методом обследования и позволяет обнаружить карциному бронха, или увеличение медиастинальных лимфатических узлов, указывающее на возможность лимфомы.
При компьютерной томографии брюшной полости в 25% случаев удается обнаружить локализацию первичной опухоли. Если метастазы представляют собой аденокарциному, то часто местом ее локализации является поджелудочная железа. Диагносцирование первичной опухоли поджелудочной железы не влияет на выбор метода лечения. Обнаружение метастазов в надпочечниках позволяет предположить, что первичная опухоль локализована в легком.
При небольших размерах легочных метастазов они, вероятно, образуются из опухоли ободочной кишки, предстательной или щитовидной железы.
Для сарком характерны несколько более крупные метастазы. Кальцификация печеночных метастазов позволяет заподозрить опухоль ободочной кишки. Для дифференциальной диагностики карциномы молочной железы необходимо проводить маммографию, поскольку поражение надключичных или подмышечных лимфатических узлов не исключает возможности успешного лечения.
Гематологические и биохимические исследования исследования при опухолях с неизвестной первичной локализацией
Некоторые исследования проводят во всех случаях. К числу их относится анализ содержания щелочной фосфатазы и/или PSA в крови у мужчин старше 40 лет, позволяющий обнаружить карциному простаты. Определение уровня ХГЧ и АФП у больных молодого возраста позволяет обнаружить опухоли герминативного происхождения. Уровень АФП увеличивается также при гепатомах. При подозрении на миелому для выявления белков Бенс-Джонса необходимо провести электрофоретическое исследование плазмы крови и мочи.
При исследовании мазков крови может быть обнаружена лейкоэритробластная анемия, наиболее характерная для рака молочной железы. При карциноме почки и гепатоме отмечаются полицитемия и тромбоцитоз. Развитие гипокалиемии и гиперкальциемии свидетельствует о развитии синдрома Кушинга, который в данном случае, скорее всего, обусловлен мелкоклеточным раком легкого.
Прочие исследования
Для обнаружения эритроцитов необходимо провести анализ свежеполученных образцов мочи. Присутствие эритроцитов может указывать на карциному почки. Также могут оказаться полезными результаты определения сывороточных маркеров, однако диагностического значения они не имеют. При подозрении на карциному органов желудочно-кишечного тракта, исследуют уровень СЕА, а при подозрении на рак яичников — уровень СА-125.
