Лечение базальноклеточной и плоскоклеточной карцином и ее эффективность
Поскольку базальноклеточный и плоскоклеточный раки кожи встречаются часто и имеют характерный вид, иногда к их лечению приступают без предварительного гистологического исследования. Вообще говоря, это неразумно, и может представлять опасность, поскольку опухоли с большой вероятностью метастазирования относятся к числу тех, для которых трудно поставить правильный диагноз. Проведение биопсии не всегда оказывается возможным у больных в преклонном возрасте, но во всех остальных случаях это делать необходимо.
При микроскопическом исследовании такие доброкачественные новообразования кожи как папилломы, склерозирующие гемангиомы и кератоакантомы можно принять за базальноклеточную или плоскоклеточную карциномы. Иногда эти два основных типа кожного рака с трудом можно отличить друг от друга.
Существует несколько эффективных методов лечения карцином. Это электроприжигание, хирургическое удаление, криохирургия, химиохирургия, локальная химиотерапия, а также лучевая терапия. Каждый метод оказывается достаточно высокоэффективным и имеет своих сторонников, поэтому сравнивать их между собой трудно. Кроме того, электроприжигание и криохирургия обычно применяются только при лечении небольших опухолей (как правило, до 5 мм в диаметре).
Поэтому, на группе неотобранных больных их эффективность (более 95%) может оказаться не столь высокой. Криохирургия, для которой обычно используется жидкий азот, эффективна для лечения небольших поверхностных поражений кожи, например при болезни Боуэна и для некоторых базальноклеточных карцином, расположенных поверхностно. Ее очень удобно использовать в случаях, когда больной находится в престарелом возрасте или не в состоянии передвигаться самостоятельно. Химиохирургия представляет собой интересную хирургическую технику, впервые описанную Moc.
На опухоль наносится паста, в состав которой входит хлорид цинка. При этом опухоль подвергается частичному некрозу, а более глубоко расположенные слои кожи сохраняются. Некротические участки легко удаляются, после чего паста наносится на другую часть опухоли и весь процесс повторяется. Эту технику можно использовать даже в случаях довольно больших опухолей, и при локализации их в таких местах, где применение лучевой терапии может оказаться опасным.
Правда, лечение носит продолжительный характер, операция достаточно трудоемкая и требует от хирурга большого опыта и осторожности. Однако, несмотря на перечисленные недостатки, эта техника, называемая микрографически-контролируемая хирургия, стала популярной.
Метод электроприжигания не подходит для больших по размеру опухолей, и большинство дерматологов выбирает между их хирургическим удалением и лучевой терапией. Каждый из них обладает своими преимуществами. Хирургическое удаление опухоли проводится быстро, и больному не нужно многократно посещать клинику. Кроме того, это единственная возможность получить образец опухоли для дальнейших исследований. В то же время удаление большой опухоли обычно проводится под анестезией, и в дальнейшем часто необходима или пересадка кожи или поворот лоскута, которые влияют на косметический результат операции и создают дополнительный риск возникновения осложнений.
При локализации опухоли в труднодоступных местах, например во внутреннем углу глазной щели, лучше избегать хирургического вмешательства, так как при этом очень велик риск повредить слезный проток, хирургическая реконструкция которого крайне сложна. При плоскоклеточной карциноме обычно проводят обширную хирургическую операцию, поскольку существует опасность распространения опухоли по локальным лимфатическим путям. Что касается удаления лимфатических узлов, то на этот счет нет однозначного решения, хотя не вызывает сомнений, что при наличии клинической картины поражения регионарных лимфатических узлов их следует удалять.
Лечение рака кожи, расположенною на нижнем веке:
(а) типичное расположение опухоли;
(б) до начала сеанса облучения под нижнее веко помещается свинцовая пластинка, экранирующая роговицу и хрусталик;
(в) положение свинцового экрана;
(г) вид сбоку
Более 90% больных с карциномами кожи вылечивается лучевой терапией. Этот метод оказывается особенно эффективным при лечении опухолей кожи лица, расположенных вокруг глаз, носа и носогубной складки, когда опухоль может инфильтрировать глубокорасположенные ткани, а ее хирургическое удаление повлечет за собой появление обезображивающих шрамов. К числу мест, трудных для хирургического вмешательства, относятся верхушка носа и крылья. В этих случаях обычно применяют лучевую терапию, которая наряду с лечебным эффектом дает хорошие косметические результаты.
Вид излучения и эффективная глубинная доза выбираются с учетом конкретной опухоли. При облучении применяются свинцовые экраны с вырезанным в них отверстием, которое по форме и размеру соответствует опухоли. Это позволяет облучать только опухоль, без опасения затронуть большой участок здоровой кожи. При облучении опухолей на нижнем веке и на других местах, когда необходимо защитить глубоко расположенные структуры (например, десны, зубы и язык при лечении рака на губе), экран можно накладывать при каждом сеансе облучения. На рисунке показана схема наложения свинцового экрана на нижний конъюнктивальный мешок.
Экран накладывается под местной анестезией и защищает глаз в момент облучения нижнего века. Часто для облучения используют электронный пучок. Для получения наилучшего косметического результата необходимо проводить фракционированное облучение с интервалом в 2-3 недели, что относится к числу недостатков лучевой терапии. Для пожилых и лежачих больных предпочтительнее выбрать хирургическую операцию или однократное облучение в соответствующей дозе.
При назначении курса лучевой терапии с меньшим дроблением дозы получаются хорошие результаты, однако при этом развиваются поздние изменения кожи: телеангеэктазы, атрофия и депигментация. Примером курса с минимальным дроблением дозы является так называемый курс Сэмбрука, при котором две фракции дозы даются с интервалом в 6 недель. Цель более продолжительных курсов лучевой терапии состоит в максимальном снижении проявления поздних эффектов, что особенно важно для лечения раков кожи лица, которое должно быть максимально эффективным и безупречным с косметической точки зрения.
К числу острых лучевых повреждений кожи относится местная эритема и воспаление, приводящее к раннему образованию струпа. Это ставит вопрос о возможности продолжения лечения, для которого может потребоваться несколько месяцев, особенно в случаях больших опухолей. В таблице приводятся распространенные схемы курсов фракционированного облучения, которые применяются в лучевой терапии базальнокле-точной и плоскоклеточной карциномы кожи. В основном они соответствуют техническим возможностям той или иной клиники и предпочтениям радиологов. При всех схемах облучения общая номинальная стандартная доза соответствует 15-19 Гр.
При лечении плоскоклеточных карцином применяют более обширные поля облучения, чем в случаях базальноклеточных опухолей, хотя большинство радиологов облучают эти опухоли в одной дозе, и эффективность лечения оказывается одинаковой. Лучевая терапия не используется для лечения синдрома невусной базальноклеточной карциномы, так как при этом происходят значительные повреждения кожного покрова.
Режимы фракционирования дозы при лучевой терапии базальноклеточной и плоскоклеточной карциномы. Для пожилых больных, которым трудно посещать клинику многократно, обычно используют облучение одной или двумя фракциями дозы. Однако лучшие косметические результаты обеспечиваются при большем дроблении дозы:
- 20-22 Гр х 1
- 14 Гр х 2 (с интервалом 6 недель)
- 7,5 Гр х 5 ( с интервалом 7-10 дней)
- 6,75 Гр х 6 (через день)
- 6 Гр х 9 ( в течение трех недель)
- 4,5 Гр х 10 (в течение трех недель)
В интересном исследовании, проведенном во Франции, сравнивали две группы больных с базальноклеточной карциномой кожи лица (размером менее 4 см). Одна из групп получала хирургическое лечение, а другая курс лучевой терапии. Всего наблюдалось 347 больных. В группе оперированных (n = 174) только у 0,7% больных через 4 года отмечались рецидивы. В группе, получившей курс лучевой терапии (n =173), частота возникновения рецидивов была выше (7,5%). В оперированной группе больных также были получены лучшие косметические результаты. Лечение обеих групп проводилось опытным персоналом, хотя в каждой из четырех клиник использовалась различная техника лучевой терапии.
В качестве местного химиотерапевтического препарата в последнее время все больше используется 5-фторурацил. Особенно часто он применяется при лечении рецидивов, возникающих после проведения хирургической операции или лучевой терапии. Пока трудно сказать, насколько перспективна местная химиотерапия. Однако она обладает следующими преимуществами: при необходимости возможно многократное повторение лечебной процедуры, и ее можно использовать для лечения предраковых повреждений и карциномы in situ, занимающей большие по площади участки кожи. В последнем случае крайне трудно применять другие методы лечения.
Также местная химиотерапия оказывается полезной при лечении многоочаговых опухолей, особенно поверхностной базальноклеточной карциномы, однако она не рекомендуется для лечения больших или инфильтрирующих опухолей. Местная цитотоксическая терапия приводит к развитию острого воспаления, и в этом случае помогает назначение стероидов.
Результаты лечения больных с базальноклеточной и плоскоклеточной карциномой хорошие. Обычно при применении хирургических методов и лучевой терапии вылечивается 90-95% больных. В случаях небольших опухолей используется хирургическое удаление, криохирургия или электроприжигание. При этом процент вылеченных больных оказывается еще выше. К сожалению, некоторые опухоли (особенно базально-клеточная карцинома) иногда оказываются устойчивыми ко всем методам лечения. Обычно возникают множественные местные рецидивы, иногда это происходит через 10 и более лет после первичного лечения.
В таких случаях наблюдается агрессивная локальная инвазия опухоли по всем направлениям, которая сопровождается появлением отдаленных метастазов в костях, легких и в других органах.
