Из-за своей локализации между волокон стромы кисты стромы радужки называются стромальными. Обычно они выглядят прозрачными и, как правило, выстланы поверхностным, а не пигментным эпителием, поэтому термин «интрастромальные поверхностные эпителиальные кисты» является более точным. Эти кисты бывают врожденными и приобретенными (1-27). Врожденные стромальные кисты радужки обычно выявляются в раннем детстве, 81 % из них диагностируется в возрасте моложе 10 лет (1-5,9). Некоторые кисты хорошо заметны уже при рождении, тогда как другие спонтанно развиваются в более старшем возрасте. Приобретенные стромальные кисты радужки бывают идиопатическими или возникают после проникающего ранения глаза или внутриглазного оперативного вмешательства.
а) Клиническая картина. Клинически стромальная киста радужки имеет тонкую стенку, она локализуется в строме радужки и вызывает ее расслоение. В просвете кисты обычно содержится прозрачная или слегка замутненная жидкость, иногда наблюдается уровень жидкость/детрит. За задней стенкой прозрачной кисты зачастую виден пигментный эпителий радужки. Врожденные кисты медленно увеличиваются в размерах, перекрывают зрачок и вызывают ухудшение зрения. Это новообразование у маленьких детей ведет себя более агрессивно, чем у подростков и взрослых (9). Приобретенная стромальная киста у взрослых выглядит также, но для нее характерно стабильное течение или медленный рост. Кисты любого типа могут периодически спадаться и снова увеличиваться вследствие возникновения мелких разрывов стенки кисты, но эти спонтанные разрывы зачастую приводят к развитию переднего увеита.
Распределение различных типов стромальных кист в одном из крупных исследований приведено в таблице ниже.
б) Патологическая анатомия. Гистологически стромальная киста радужки выстлана тонким неороговевающим многослойным эпителием, иногда она содержит бокаловидные клетки. Патогенез этого состояния в большинстве случаев остается неизвестным, но врожденные кисты, как представляется, развиваются вследствие дислокации эпителия конъюнктивы в радужку в процессе эмбриогенеза. Высказывалось предположение о попадании клеток с поверхности глаза в переднюю камеру в результате пренатального амни-оцентеза. При иммуногистохимическом исследовании наблюдается положительная реакция эпителия кисты на высокомолекулярные кератины и отрицательная на протеин S-100, что подтверждает предположения о происхождении кисты из поверхностной эктодермы или нейроэктодермы.
в) Лечение. Лечение кисты стромы радужки может быть затруднено (12-20). Когда новообразование перекрывает зрачок, мы обычно выполняем аспирацию кисты иглой 30G и вызываем ее спадение. После этого возможно проведение криотерапии или каутеризации основания кисты вблизи лимба через склеру. Если новообразование рецидивирует, выполняется повторная аспирация или прибегают к другим методам лечения. Для деструкции стенки кисты также используется лазер, но после применения этой методики часто наблюдаются рецидивы, кроме того, существует риск врастания эпителия. В случаях неэффективности перечисленных выше методов может потребоваться выполнение иридэктомии или иридоциклэктомии с удалением кисты.
Недавно была предложена методика введения в кисту чистого спирта или склерозирующих препаратов, например, митомицина С (16,20). Под (операционным) микроскопом в кисту вводится этанол, после чего выполняется тщательный лаваж, регрессия кисты наблюдается более чем в 90% случаев (20). Детям со стромальными кистами необходимо выполнять рефрактометрию, и при развитии амблиопии проводить соответствующее лечение, в том числе заклеивая парный глаз.
ВРОЖДЕННЫЕ СТРОМАЛЬНЫЕ КИСТЫ РАДУЖКИ
Проиллюстрированы типичные случаи, в том числе несколько давних случаев, по поводу которых выполнялась хирургическая резекция. В настоящее время в качестве первичного лечения выполняется аспирация, иногда с введением митомицина С или чистого этанола.
Врожденная стромальная киста нижненосового квадранта радужки у восьминедельной девочки.
Врожденная стромальная киста нижневисочного квадранта радужки у семинедельного ребенка.
Врожденная стромальная киста верхнего квадранта радужки у 10-недельного ребенка, наблюдавшаяся несколько лет назад. После аспирации киста рецидивировала и потребовала хирургического удаления.
Внешний вид глаза, показанного на рисунке выше, после хирургического удаления кисты. Обратите внимание на необходимость выполнения секторальной иридэктомии. В настоящее время, вероятно, была бы выполнена аспирация с ирригацией кисты митомицином С или чистым этанолом.
Двухкамерная врожденная стромальная киста верхней части радужки у восьминедельного ребенка. Фотография сделана несколько недель назад. Впоследствии потребовалась иридэктомия.
ЛЕЧЕНИЕ ВРОЖДЕННЫХ СТРОМАЛЬНЫХ КИСТ РАДУЖКИ: АСПИРАЦИЯ И ИРРИГАЦИЯ ЭТАНОЛОМ
В последнее время отдельные врожденные стромальные кисты радужки лечатся аспирацией и ирригацией этанолом. Первые результаты наблюдения свидетельствуют о безопасности и надежности этой методики. Такой случай проиллюстрирован ниже.
Врожденная стромальная киста радужки у восьмимесячной девочки, которой ранее уже выполнялась простая аспирация кисты.
На флюоресцентной ангиограмме видны ветвящиеся по поверхности кисты сосуды.
При ультразвуковой биомикроскопии определяется крупная прозрачная киста, частично замещающая собой радужку и цилиарное тело.
Техника выполнения аспирации и ирригации с помощью иглы 30 G.
Внешний вид того же глаза после аспирации и ирригации этанолом. В течение 18 месяцев наблюдения новообразование не рецидивировало.
ПЕРВИЧНАЯ ПРИОБРЕТЕННАЯ СТРОМАЛЬНАЯ КИСТА РАДУЖКИ
Кисты этого типа, как представляется, возникают спонтанно, обычно у взрослых, в анамнезе которых отсутствует травма или оперативное вмешательство на глазах. В отличие от приобретенной пигментной эпителиальной кисты, новообразование иногда медленно увеличивается в размерах и вызывает воспаление, повышение внутриглазного давления и ухудшения зрения. В некоторых случаях отмечается тенденция к увеличению кисты в течение какого-то периода времени, после чего киста спонтанно спадается, а затем увеличивается снова. Клинически первичная приобретенная киста аналогична первичной врожденной стромальной кисте радужки.
Первичная приобретенная стромальная киста верхней части радужки у мужчины 45 лет.
Первичная приобретенная стромальная киста в верхненосовом квадранте радужки у женщины 40 лет.
Первичная приобретенная стромальная киста нижней части радужки у женщины 34 лет.
Стромальная киста радужки у мужчины 32 лет.
Первичная приобретенная стромальная киста нижней части радужки у юноши 17 лет.
Ультразвуковая биомикроскопия новообразования, показанного на рисунке выше. Обратите внимание на типичную округлую кисту, замещающую строму радужки. Новообразование прогрессировало, поэтому были выполнены аспирация и ирригация этанолом.
Изображение стромальных кист радужки возможно получить либо с помощью относительно неинвазивной оптической когерентной томографии переднего отрезка, либо при помощи ультразвуковой биомикроскопии, требующей применения специальной ванночки для иммерсионной жидкости. Ультразвуковая биомикроскопия более информативна при выявлении патологических изменений, локализующихся за радужкой, тогда как оптическая когерентная томография переднего отрезка позволяет получить изображения радужки, передней камеры и роговицы высокого разрешения.
Стромальная киста радужки у ребенка.
При оптической когерентной томографии переднего отрезка определяется кистозное образование.
Стромальная киста радужки у взрослого.
При гониоскопии определяется киста, распространяющаяся на структуры угла передней камеры.
При ультразвуковой биомикроскопии определяется сдавливающая радужку киста, поражение цилиарного тела отсутствует.
При оптической когерентной томографии определяется сдавливающая радужку киста. Современные системы не позволяют визуализировать глубжележащие структуры.
ПЕРВИЧНАЯ ПРИОБРЕТЕННАЯ СТРОМАЛЬНАЯ КИСТА РАДУЖКИ: ЕСТЕСТВЕННОЕ ТЕЧЕНИЕ И ЛЕЧЕНИЕ
Первичная приобретенная стромальная киста нижне-носового квадранта радужки у пациента 71 года. Обратите внимание на мутное содержимое кисты и малозаметный уровень «псевдогипопиона» в нижней части кисты.
То же новообразование, что и на рисунке выше, год спустя, отмечается небольшое увеличение размеров кисты и усиление деформации зрачка.
Первичная приобретенная стромальная киста нижненосового квадранта радужки у мужчины 61 года. Ткань стромы полностью отсутствует, через прозрачную кисту виден пигментный эпителий радужки, что определяет темную окраску кисты.
Внешний вид новообразования полгода спустя, отмечается увеличение размеров кисты.
Первичная приобретенная стромальная киста височной части радужки у мужчины 36 лет.
Внешний вид новообразования, показанного на рисунке выше, два месяца спустя, отмечается хороший результат аспирации кисты и криовоздействия на ее основание вблизи лимба. Вмешательство было выполнено еще до того, как мы стали применять аспирацию с ирригацией этанолом.
ВТОРИЧНЫЕ ПОСТТРАВМАТИЧЕСКИЕ И ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЕ СТРОМАЛЬНЫЕ КИСТЫ
Обычно эпителий врастает в переднюю камеру в форме плоского пласта эпителиальных клеток, но иногда врастающий эпителий формирует кисту. С развитием техники операций по поводу катаракты и хирургической обработки травматических повреждений кисты, образованные врастающим эпителием, встречаются все реже.
Киста на ножке, образованная вросшим эпителием, в зоне перенесенного ранее проникающего лимбального ранения у мужчины 52 лет.
Киста, образованная вросшим эпителием, развившаяся у височного края операционной раны после вмешательства по поводу катаракты.
Киста, образованная вросшим эпителием, возникшая у височного края операционной раны после вмешательства по поводу катаракты. Обратите внимание на «псевдогипопион» в нижней части кисты, образованный эпителиальным детритом.
Многокамерная киста, образованная вросшим эпителием, в области операционной раны после вмешательства по поводу катаракты. Обратите внимание на уровни «псевдогипопиона» в обеих камерах кисты.
Киста, образованная вросшим эпителием, развившаяся в области операционной раны после вмешательства по поводу катаракты, у мужчины 52 лет. Из-за рецидивировавшего воспаления киста была иссечена.
Гистологический препарат новообразования, показанного на рисунке выше: определяется выстланная многослойным плоским эпителием стенка кисты. В просвете кисты виден эпителиальный детрит (гематоксилин-эозин, х20).
г) Список использованной литературы:
1. Shields CL, Shields PW, Manalac J, et al. Review of cystic and solid tumors of the iris. Oman J Ophthalmol 2013;6(30):159-164.
2. Shields JA. Primary cysts of the iris. Theses, American Ophthalmological Society. Trans Am Ophthalmol Soc 1981;79:771-809.
3. Shields JA, Kline MW, Augsburger JJ. Primary iris cysts. Review of the literature and report of 62 cases. Br J Ophthalmol 1984;68:152-166.
4. Shields JA, Shields CL, Lois N, et al. Iris cysts in children: classification, incidence and management. The 1998 Torrence A Makley Jr. Lecture. Br J Ophthalmol 1999;83:334-338.
5. Shields CL, Kancherla S, Patel J, et al. Clinical survey of 3680 iris tumors based on patient age at presentation. Ophthalmology 2012; 119:407-414.
6. Waeltermann JM, Hettinger ME, Cibis GW. Congenital cysts of the iris stroma. Am J Ophthalmol 1985;100:549-554.
7. Paridaens AD, Deuble K, McCartney AC. Spontaneous congenital non-pigmented epithelial cysts of the iris stroma. Br J Ophthalmol 1992;76:39-42.
8. Capo H, Palmer E, Nicholson DH. Congenital cysts of the iris stroma. Am J Ophthalmol 1993;116:228-232.
9. Lois N, Shields CL, Shields JA, et al. Primary iris stromal cysts: a report of 17 cases. Ophthalmology 1998;105:1317-1322.
10. Rosenthal G, Klemperer I, Zirkin H, et al. Congenital cysts of the iris stroma. Arch Ophthalmol 1998; 116:1696.
11. Bianciotto C, Shields CL, Guzman JM, et al. Assessment of anterior segment tumors with ultrasound biomicroscopy versus anterior segment optical coherence tomography in 200 cases. Ophthalmology 2011;118(7): 1297—1302.
12. Kawaguchi K, Yamamoto S, Nagae Y, et al. Treatment of recurrent giant iris cyst with intracyst administration of mitomycin C. Br J Ophthalmol 2000;84:800-801.
13. Shin SY, Stark WJ, Haller J, et al. Surgical management of recurrent iris stromal cyst. Am J Ophthalmol 2000;130(1): 122—123.
14. Casey M, Cohen KL, Wallace DK. Recurrence of iris stromal cyst following aspiration and resection. J AAPOS 2002;6(4):255-256.
15. Haller JA, Stark WJ, Azab A, et al. Surgical management of anterior chamber epithelial cysts. Am J Ophthalmol 2003;135:309-313.
16. Behrouzi Z, Khodadoust A. Epithelial iris cyst treatment with intracystic ethanol irrigation. Ophthalmology 2003;110:1601-1605.
17. Gupta A, Pandian DG, Babu KR, et al. Primary stromal iris cysts treated successfully with ab externo laser Nd: YAG photocoagulation. J Pediatr Ophthalmol Strabismus 2010;47: el-e4.
18. Kemmanu V, Yadav NK, Rachna VK, et al. Iris stromal cyst with cataract managed by cyst aspiration and diode laser photocoagulation in a child. Indian J Ophthalmol 2011;59(4):333-334.
19. Wiwatwongwana A, Ittipunkul N, Wiwatwongwana D. Ab externo laser photocoagulation for the treatment of spontaneous iris stromal cyst. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol 2012;250(1):155-156.
20. Shields CL, Arepalli S, Lally SE, et al. Iris stromal cyst management with absolute alcohol-induced sclerosis in 16 patients. JAMA Ophthamol 2014;132:703-708.
21. Sanborn GE, Shields JA. Epithelial cyst of the anterior segment following cataract surgery. Ophthalmologica 1981;183:221-224.
22. Paul TO, Spencer WH, Webster R. Congenital intrastromal epithelial cyst of the iris. Ann Ophthalmol 1994;26:94-96.
23. Finger PT, McCormick SA, Lombardo J, et al. Epithelial inclusion cyst of the iris. Arch Ophthalmol 1995;113(6):777-780.
24. Brent GJ, Meisler DM, Krishna R, et al. Spontaneous collapse of primary acquired iris stromal cysts. Am J Ophthalmol 1996; 122(6):886-887.
25. Gupta M, Puri P, Rundle P, et al. Primary iris stromal cyst with pseudohypopyon: an atypical presentation. Br J Ophthalmol 2001;85(7):887.
26. Casey M, Cohen KL, Wallace DK. Recurrence of iris stromal cyst following aspiration and resection. J AAPOS 2002;6:255-256.
27. Kodjikian L, Gain P, Donate D, et al. Cataract formation with a primary iris stromal cyst. J Pediatr Ophthalmol Strabismus 2004;41(4):232-235.
