Гемангиома хориоидеи с четкими контурами: признаки, гистология, лечение, прогноз
В сосудистой оболочке могут развиваться несколько видов опухолей. Наибольшее значение из них имеет гемангиома хориоидеи, которая может принимать форму четко отграниченного новообразования или диффузной опухоли у пациентов с различными вариантами синдрома Стерджа-Вебера.
В статьях на сайте мы обсуждаем четко отграниченные гемангиомы хориоидеи, доброкачественные сосудистые опухоли, которым уделяется значительное внимание в литературе (1-64).
Этиология четко отграниченных гемангиом хориоидеи остается неизвестной, как правило, они диагностируются во взрослом возрасте, когда у больного возникают жалобы.
Считается, что некоторые из этих опухолей могут быть врожденными или развиваться в раннем детстве. Четко отграниченная гемангиома хориоидеи обычно характеризуется типичными симптомами.
а) Клиническая картина. Четко отграниченная гемангиома хориоидеи почти всегда развивается на одном глазу. Она представляет собой плохо различимое красно-оранжевое образование задней части хориоидеи. Опухоль может вызывать ухудшение зрения из-за локализации в субфовеальной зоне или из-за вторичной отслойки сетчатки, захватывающей fovea (1-6).
Также она может вызывать гиперплазию и фиброзную метаплазию покрывающего ее пигментного эпителия сетчатки. Кроме отслойки сетчатки зачастую наблюдается ретиношизис покрывающей опухоль или прилегающей к ней сетчатки. Иногда развивается неоваскулярная глаукома, особенно при полной отслойке сетчатки, сопутствующие боли могут стать поводом к энуклеации (1,3,23,54).
В большинстве случаев характерный оранжевый цвет четко отграниченной меланомы хориоидеи с высокой вероятностью указывает на диагноз.
Малозаметная гемангиома хориоидеи, не вызывающая жалоб, локализующаяся с носовой стороны от диска зрительного нерва, у пациентки 69 лет. Поскольку гемангиома имеет ту же окраску, что и окружающее ее глазное дно, зачастую ее бывает трудно различить на фото, но при бинокулярной прямой офтальмоскопии видно, что она выступает в стекловидную полость.
Гемангиома хориоидеи снизу от fovea у женщины 47 лет.
Гемангиома хориоидеи сверху от fovea у пациента 46 лет.
Гемангиома хориоидеи с носовой стороны от диска зрительного нерва, немного нависшая над ним, у женщины 39 лет.
Гемангиома хориоидеи сверху от диска зрительного нерва, вызвавшая ухудшение зрения вследствие вторичной серозной отслойки сетчатки, распространяющейся на область центральной ямки.
Гемангиома хориоидеи снизу от fovea, вызвавшая ухудшение зрения вследствие распространения опухоли под fovea.
б) Диагностика. При флюоресцентной ангиографии, как правило, в пре-артериальную фазу наблюдается гиперфлюоресценция кровеносных сосудов опухоли, а в поздние фазы исследования - диффузное прокрашивание образования (8-10).
При ангиографии с индоцианином зеленым наблюдается раннее заполнение новообразования и характерное «вымывание» гиперфлюоресценции на поздних снимках (11,12). При ультразвуковом A-сканировании отмечается высокая эхогенность ткани опухоли, а при ультразвуковом В-сканировании наблюдается акустически плотное образование плакоидного или овоидного характера.
Иногда при ультразвуковом исследовании на поверхности опухоли определяется высокоэхогенная бляшка, соответствующая фиброзной или костной метаплазии пигментного эпителия, покрывающего опухоль.
Недавние исследования с использованием ОКТ с увеличенной глубиной сканирования (EDI-OCT) показали, что обычно опухоль имеет куполообразную форму и не вызывает сдавления слоя хориокапилляров (16, 17).
Гемангиома хориоидеи также визуализируется при компьютерной и магнитной резонансной томографии, но результаты этих исследований не всегда диагностически значимы.
При МРТ гемангиома хориоидеи обычно отличается от других внутриглазных опухолей тем, что ее ткань гиперинтенсивна по сравнению со стекловидным телом на Т1-взвешенных томограммах и изоинтенсивна на Т2-взвешенных томограммах. Большинство других внутриглазных опухолей гипоинтенсивны на Т2-взвешенных томограммах.
в) Патологическая анатомия. Макроскопически четко отграниченная гемангиома хориоидеи представляет собой плакоидную или овоидную опухоль хориоидеи красно-оранжевого цвета. Микроскопически она обычно образована крупными застойными кровеносными сосудами, разделенными тонкими межсосудистыми перегородками. Кистозный отек или ретиношизис покрывающей опухоль сетчатки-типичные гистологические изменения, сопутствующие гемангиомам хориоидеи (1).
г) Лечение. Лечению четко отграниченных гемангиом хориоидеи посвящены многочисленные публикации. При отсутствии у больного жалоб никакого лечения не требуется. При ухудшении зрения из-за серозной отслойки сетчатки в зоне fovea, традиционно проводится лазерокоагуляция поверхности опухоли с целью стимуляции резорбции субретинальной жидкости (18-20).
При далекозашедших отслойках сетчатки возможно проведение лучевой терапии с применением аппликатора или методом внешнего облучения (21-30). Лучевая терапия с применением аппликатора оказалась эффективной при лечении гемангиомы хориоидеи с тотальной отслойкой сетчатки, в результате проведенного лечения сетчатка прилегла (24).
Внешнее облучение в дозе около 2000 сГр на весь глаз приводило к уменьшению толщины опухоли и разрешению отслойки сетчатки и при четко отграниченных, и при диффузных гемангиомах хориоидеи.
Недавно были получены обнадеживающие результаты применения других методов лечения. Некоторого эффекта удавалось добиться с помощью транспупиллярной термотерапии (31-38). В последние годы несколько авторов описали хорошие результаты фотодинамической термотерапии, они использовали методики, аналогичные применяемым при лечении возрастной макулярной дегенерации (39-52).
Нас впечатлили результаты применения ФДТ, наблюдалось уменьшение толщины опухоли, резорбция субретинальной жидкости и улучшение зрительных функций. Наличие кистозного макулярного отека и субретинальной жидкости до и после применения ФДТ регистрировалось с помощью оптической когерентной томографии.
Мы наблюдали выраженный регресс этих изменений и значительное улучшение зрительных функций у многих пациентов, получавших ФДТ. В редких случаях болящая неоваскулярная глаукома требовала выполнения энуклеации (58).
Клинические примеры гемангиомы хориоидеи с четкими контурами:
д) Список использованной литературы:
1. Witschel Н, Font RL. Hemangioma of the choroid. A clinicopathologic study of 71 cases and a review of the literature. Surv Ophthalmol 1976;20:415-431.
2. Anand R, Augsburger JJ, Shields JA. Circumscribed choroidal hemangiomas. Arch Ophthalmol 1989;107:1338-1342.
3. Shields CL, Honavar SG, Shields JA, et al. Circumscribed choroidal hemangioma: clinical manifestations and factors predictive of visual outcome in 200 consecutive cases. Ophthalmology 2001;108:2237-2248.
4. Mashayekhi A, Shields CL. Circumscribed choroidal hemangioma. Curr Opin Ophthalmol 2003;14:142-149.
5. Shields JA, Mashayekhi A, Ra S, et al. Pseudomelanomas of the posterior uveal tract. The 2006 Taylor Smith Lecture. Retina 2005;25:767-771.
6. Heimann H, Damato B. Congenital vascular malformations of the retina and choroid. Eye (Lond) 2010;24(3):459-467.
7. Shields JA, Shields CL, Materin MA, et al. Changing concepts in management of circumscribed choroidal hemangioma. The 2003 J. Howard Stokes Lecture, part 1. Ophthalmic Surg Lasers 2004;35:383-393.
8. Norton EWD, Gutman F. Fluorescein angiography of hemangiomas of the choroid. Arch Ophthalmol 1967;78:121-125.
9. Lanning R, Shields JA. Comparison of radioactive phosphorus (32P) uptake test in comparable sized choroidal melanomas and hemangiomas. Am J Ophthalmol 1979;87: 769-772.
10. Jarrett WH 2nd, Hagler WS, Larose JH, et al. Clinical experience with presumed hemangioma of the choroid: radioactive phosphorus uptake studies as an aid in differential diagnosis. Trans Sect Ophthalmol Am Acad Ophthalmol Otolaryngol 1976;81: 862-870.
11. Shields JA. The expanding role of laser photocoagulation for intraocular tumors. The 1993 H. Christian Zweng Memorial Lecture. Retina 1994;14:310-322.
12. Arevalo JF, Shields CL, Shields JA, et al. Circumscribed choroidal hemangioma: characteristic features with indocyanine green videoangiography. Ophthalmology 2000;107:344-350.
13. Ramasubramanian A, Shields CL, Harmon SA, Shields JA. Autofluorescence of choroidal hemangioma in 34 consecutive eyes. Retina 2010;30(l):16-22.
14. Torres VL, Brugnoni N, Kaiser PK, Singh AD. Optical coherence tomography enhanced depth imaging of choroidal tumors. Am J Ophthalmol 2011; 151 (4):586-593.
15. Liu W, Zhang Y, Xu G, et al. Optical coherence tomography for evaluation of photodynamic therapy in symptomatic circumscribed choroidal hemangioma. Retina 2011;31(2):336-343.
16. Shields CL, Pellegrini M, Ferenczy SR, et al. Enhanced depth imaging optical coherence tomography (EDI-OCT) of intraocular tumors. From placid to seasick to rock and rolling topography. The 2013 Francesco Orzalesi Lecture. Retina 2014;34(8): 1495-1512.
17. Rojanaporn D, Kaliki S, Ferenczy SR, et al. Enhanced depth imaging optical coherence tomography of circumscribed choroidal hemangioma in 10 consecutive cases. MEAJO 2015;22(2): 192—197.
18. Augsburger JJ, Shields JA, Moffat KP. Circumscribed choroidal hemangiomas: longterm visual prognosis. Retina 1981;1:56-61.
19. Sanborn GE, Augsburger JJ, Shields JA. Treatment of circumscribed choroidal hemangiomas. Ophthalmology 1982;89:1374-1380.
20. Shields CL, Shields JA, De Potter P. Patterns of indocyanine green angiography of choroidal tumors. Br J Ophthalmol 1995;79:237-245.
21. Zografos L, Bercher L, Chamot L, et al. Cobalt-60 treatment of choroidal hemangiomas. Am J Ophthalmol 1996;121:190-199.
22. Shields JA. Radiotherapy of circumscribed choroidal hemangiomas. Ophthalmology 1997; 104:1784.
23. Hannouche D, Frau E, Desjardins L, et al. Efficacy of proton therapy in circumscribed choroidal hemangiomas associated with serous retinal detachment. Ophthalmology 1997;104:100-103.
24. Chao AN, Shields CL, Shields JA, et al. Plaque radiotherapy for choroidal hemangioma with total retinal detachment and iris neovascularization. Retina 2001;21:682-684.
25. Kivela T, Tenhunen M, Joensuu T, et al. Stereotactic radiotherapy of symptomatic circumscribed choroidal hemangiomas. Ophthalmology 2003;110:1977-1982.
26. Aizman A, Finger PT, Shabto U, et al. Palladium 103 (103 Pd) plaque radiation therapy for circumscribed choroidal hemangioma with retinal detachment. Arch Ophthalmol 2004;122:1652-1656.
27. Frau E, Rumen F, Noel G, et al. Low-dose proton beam therapy for circumscribed choroidal hemangiomas. Arch Ophthalmol 2004;122:1471-1475.
28. Levy-Gabriel C, Rouic LL, Plancher C, et al. Long-term results of low-dose proton beam therapy for circumscribed choroidal hemangiomas. Retina 2009;29(2): 170-175.
29. Lypez-Caballero C, Saornil MA, De Frutos J, et al. High-dose iodine-125 episcleral brachytherapy for circumscribed choroidal haemangioma. Br J Ophthalmol 2010; 94(4):470-473.
30. Arepalli S, Shields CL, Kaliki S, Komarnicky L, Shields JA. Diffuse choroidal hemangioma management with plaque radiotherapy in 5 cases. Ophthalmology 2013;120:2358-2359.
31. Othmane IS, Shields CL, Shields JA, et al. Circumscribed choroidal hemangioma managed by transpupillary thermotherapy. Arch Ophthalmol 1999;117:136-137.
32. Kamal A, Watts, AR, Rennie IG. Indocyanine green enhanced transpupillary of circumscribed choroidal haemangioma. Eye 2000;14:701-705.
33. Garcia-Arumi J, Ramsay LS, Guraya BC. Transpupillary thermotherapy for circumscribed choroidal hemangiomas. Ophthalmology 2000;107:351-356.
34. Shields CL. Discussion: transpupillary thermotherapy for circumscribed choroidal hemangiomas. Ophthalmology 2000; 107:357.
35. Vianna RN, Fernandes L, Muralha A, et al. Transpupillary thermotherapy in the treatment of circumscribed choroidal hemangiomas. Int Ophthalmol 2004;25: 117-121.
36. Gunduz K. Transpupillary thermotherapy in the management of circumscribed choroidal hemangioma. Surv Ophthalmol 2004;49:316-327.
37. Rishi P, Sharma T, Chhablani J. Transpupillary thermotherapy for circumscribed choroidal hemangioma. Indian J Ophthalmol 2008;56(1):84—85.
38. Sharma T, Krishnan T, Gopal L, et al. Transpupillary thermotherapy for circumscribed choroidal hemangioma: clinical profile and treatment outcome. Ophthalmic Surg Lasers Imaging 2011;42(5):360-368.
39. Madreperla SA. Choroidal hemangioma treated with photodynamic therapy using verteporfin. Arch Ophthalmol 2001 ;119:1606-1610.
40. Schmidt-Erfurth UM, Michels S, Kusserow C, et al. Photodynamic therapy for symptomatic choroidal hemangioma: visual and anatomic results. Ophthalmology 2002;109:2284-2294.
41. Shields CL, Materin MA, Marr BP, et al. Resolution of advanced cystoid macular edema following photodynamic therapy of choroidal hemangioma. Ophthalmic Surg Lasers Imaging 2005;36:237-239.
42. Porrini G, Giovannini A, Amato G, et al. Photodynamic therapy of circumscribed choroidal hemangioma. Ophthalmology 2003; 110:674-680.
43. Scott IU, Gorscak J, Gass JD, et al. Anatomic and visual acuity outcomes following thermal laser photocoagulation or photodynamic therapy for symptomatic circumscribed choroidal hemangioma with associated serous retinal detachment. Ophthalmic Surg Lasers Imaging 2004;35:281-291.
44. Bains H, Gunduz K. Transpupillary thermotherapy in the management of circumscribed choroidal hemangioma. Surv Ophthalmol 2004;49:316-327.
45. Shields CL, Materin MA, Marr BP, et al. Resolution of advanced cystoid macular edema following photodynamic therapy of choroidal hemangioma. Ophthalmic Surg Lasers Imaging 2005;36:237-239.
46. Boixadera A, GarcHa-Аштн J, MartHnez-Castillo V, et al. Prospective clinical trial evaluating the efficacy of photodynamic therapy for symptomatic circumscribed choroidal hemangioma. Ophthalmology 2009;116(1): 100-105.
47. Chan RV, Yonekawa Y, Lane AM, et al. Proton beam irradiation using a light-field technique for the treatment of choroidal hemangiomas. Ophthalmologica 2010; 224(4):209-216.
48. Zhang Y, Liu W, Fang Y, et al. Photodynamic therapy for symptomatic circumscribed macular choroidal hemangioma in Chinese patients. Am J Ophthalmol 2010; 150(5):710-715.
49. Blasi MA, Tiberti AC, Scupola A, et al. Photodynamic therapy with verteporfin for symptomatic circumscribed choroidal hemangioma: five-year outcomes. Ophthalmology 2010;117(8):1630-1637.
50. Kwon HJ, Kim M, Lee CS, Lee SC. Treatment of serous macular detachment associated with circumscribed choroidal hemangioma. Am J Ophthalmol 2012; 154(1): 137-145.
51. Elizalde J, Vasquez L, Iyo F, Abengoechea S. Photodynamic therapy in the management of circumscribed choroidal hemangioma. Can J Ophthalmol 2012;47(l):16-20.
52. Bazin L, Gambrelle J. [Combined treatment with photodynamic therapy and intravitreal dexamethasone implant (Ozurdex®) for circumscribed choroidal hemangioma]. / Fr Ophtalmol 2012;35(10):798-802.
53. Querques G, Forte R, Querques L, Souied EH. Intravitreal ranibizumab for choroidal neovascularization associated with circumscribed choroidal haemangioma. Clin Experiment Ophthalmol 2011;39(9):916—918.
54. Mandal S, Naithani P, Venkatesh P, Garg S. Intravitreal bevacizumab (avastin) for circumscribed choroidal hemangioma. Indian J Ophthalmol 2011;59(3):248-251.
55. Arevalo JF, Arias JD, Serrano MA. Oral propranolol for exudative retinal detachment in diffuse choroidal hemangioma. Arch Ophthalmol 2011;129:1373-1375.
56. Sanz-Marco E, Gallego R, Siaz-Liopis M. Oral propranolol for circumscribed choroidal hemangioma. Case Rep Ophthalmol 2011 ;2:84-90.
57. Tanabe H, Sahashi K, Kitano T, et al. Effects of oral propranolol on circumscribed choroidal hemangioma: a pilot study. JAMA Ophthalmol 2013;131:1617-1622.
58. Shields JA, Stephens RF, Eagle RC Jr, et al. Progressive enlargement of a circumscribed choroidal hemangioma. A clinicopathologic correlation. Arch Ophthalmol 1992;110: 1276-1278.
59. Cohen VM, Rundle PA, Rennie IG. Choroidal hemangiomas with exudative retinal detachments during pregnancy. Arch Ophthalmol 2002;120:862-864.
60. Amirikia A, Scott IU, Capo H, et al. Increasing hyperopia and esotropia as the presenting signs of bilateral diffuse choroidal hemangiomas in a patient with Sturge-Weber syndrome. / Pediatr Ophthalmol Strabismus 2002;39:121-122.
61. Li H, Wen F, Wu D. Polypoidal choroidal vasculopathy in a patient with circumscribed choroidal hemangioma. Retina 2004;24:629-631.
62. Verbraak FD, Schlingemann RO, Keunen JE, et al. Longstanding symptomatic choroidal hemangioma managed with limited PDT as initial or salvage therapy. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol 2003;241:891 -898.
63. Shields JA, Eagle RC Jr, Shields CL, et al. Total blindness from circumscribed choroidal hemangioma in a child. Am J Ophthalmol 2005; 139:1113-1114.
64. Tuncer S, Demirci H, Shields CL, Shields JA. Polypoidal choroidal vasculopathy following photodynamic therapy for choroidal hemangioma. Eur J Ophthalmol 2009; 19(1): 159-162.
