Эффективность ранней диагностики рака молочной железы
В результате многих проспективных исследований установлено, что периодическое проведение маммографии у женщин в возрасте 50—74 лет приводит к снижению смертности от рака молочной железы (РМЖ).
В разных возрастных группах рекомендуется разная периодичность обследования. ACS предлагает ежегодно проводить маммографию. Американская коллегия акушеров и гинекологов (ACOG), US Preventive Services Task Force и NCI рекомендуют выполнять это обследование с интервалом 1—2 года. Относительно женщин в возрасте 40—49 лет существуют значительные разногласия как по поводу интерпретации, так и касательно рекомендаций по частоте маммографического скрининга.
ACOG и NCI рекомендуют проводить скрининг каждые 1—2 года, ACS — ежегодно. У женщин, у родственниц которых первой степени имелся рак молочной железы (РМЖ) в период пременопаузы, ACOG предлагает начинать регулярный скрининг с 35 лет.
Рекомендации этих организаций относительно клинического обследования молочных желез также отличаются. Согласно ACOG, физикальное исследование молочных желез у женщин в возрасте 18—39 лет следует проводить во время периодических осмотров, обычно ежегодно. Начиная с 40 лет ACOG и ACS рекомендуют ежегодное физикальное исследование молочных желез. Данные по частоте РМЖ в зависимости от возраста приведены на рисунке ниже
В 1988 г. прошла встреча 12 организаций с целью выработать консенсус по рекомендациям относительно скрининга рака молочной железы (РМЖ). Они пришли к следующим выводам:
• Для проведения скрининга необходимы как физикальное исследование молочных желез, так и маммография.
• Женщины в возрасте 50 лет и старше должны проходить маммографию ежегодно.
• Женщины в возрасте 40—49 лет должны проходить маммографию с интервалом 1—2 года.
Соглашения о роли самообследования молочных желез в скрининге достигнуто не было.
В 1993 г. NCI заявил, что более не поддерживает рекомендации по проведению маммографического скрининга у женщин в возрасте 40—49 лет (что было неодобрительно воспринято многими организациями и группами по защите прав больных) из-за отсутствия единого мнения по поводу преимуществ скрининга в этой возрастной группе. Основанием послужил доклад Fletcher и соавт. из International Workshop on Screening for Breast Cancer, опубликованный в конце 1993 г.
В 8 больших рандомизированных контролируемых исследованиях по скринингу рака молочной железы (РМЖ) у женщин в возрасте 40—49 лет не было выявлено никаких преимуществ скрининга в первые 5—7 лет после начала исследования. Канадское исследование показало повышение смертности от РМЖ на 36 % среди женщин, проходивших этот скрининг, по сравнению с теми, кто его не проходил. Согласно метаанализу 6 клинических исследований, относительный риск через 7 лет наблюдения составил 1,08 (ДИ 0,85—1,39).
Через 10 — 12 лет наблюдения ни в одном из 4 исследований не было выявлено статистически значимых различий в смертности. У женщин в возрасте 50 —69 лет все исследования продемонстрировали снижение смертности. В отчете сделан вывод, что в данные исследования было включено слишком мало женщин в возрасте старше 70 лет, чтобы можно было оценить эффективность скрининга в этой группе. Интересно, что использование различных интервалов между выполнением маммографии (от 12 до 28 мес.) давало почти одинаковые результаты.
В дальнейшем были опубликованы метаанализы этих исследований с несколько большим периодом наблюдения. Smart и соавт. показали, что относительный риск был равен 0,84 (ДИ 0,69—1,02) для периода наблюдения 7—18 лет. Они утверждают, что снизить смертность от РМЖ у женщин в возрасте 40—49 лет может скрининг при его сочетании с адекватным наблюдением (определение последнего термина не дано). Смертность от РМЖ составила 200 случаев на 1 032 000 женщин в год при наблюдении у женщин, проходивших скрининг, по сравнению с 221:971 000 в контрольной группе.
Kerlikowske и соавт. также провели метаанализ и обнаружили, что относительный риск при скрининге составляет 0,93 (ДИ 0,76—1,13). При использовании маммографии в двух проекциях риск составлял 0,87 по сравнению с 1,02 при проведении маммографии в одной проекции. В течение 7—9 лет наблюдения суммарный относительный риск составил 1,02 по сравнению с 0,83 (ДИ 0,65—1,06) для лиц, прошедших наблюдение в течение 10 — 12 лет. Авторы утверждают, что снижения смертности от РМЖ у женщин в возрасте 40—49 лет после 7—9 лет наблюдения не отмечено.
Скрининговая маммография может снизить смертность в этой возрастной группе, но тех же преимуществ можно, по-видимому, достичь, начав скрининг с наступлением менопаузы или 50-летнего возраста (в 2 исследованиях скрининг не начинали до 45 лет).
Поскольку упомянутое канадское исследование вызвало шквал обсуждений, споров и возражений, стоит привести его краткое изложение. Это исследование было опубликовано в 1992 г. и охватывало 40 430 женщин в возрасте 40—49 лет, которые были рандомизированы на две группы. В первой группе ежегодно проводили маммографию и физикальное исследование молочных желез; во второй — исключительно физикальное исследование молочных желез с ежегодным наблюдением путем заполнения присылаемого по почте вопросника. Всех женщин обучили самообследованию молочных желез. Это исследование единственное, в котором возраст был ограничен 40—49 годами.
В другие наблюдения включали как более молодых пациенток, так и тех, кто был старше 50 лет. В течение 7 лет наблюдения в первой группе, проходившей маммографический скрининг, был выявлен 331 случай инвазивных злокачественных опухолей по сравнению с 272 у женщин второй (контрольной) группы, не проходивших скрининговое обследование; летальный исход зарегистрирован у 38 пациенток первой группы по сравнению с 28 — во второй. Соотношение смертности в первой и второй группах составило 1,36 (ДИ 0,84—2,21). Скрининг с ежегодной маммографией и физикальным исследованием молочных желез значительно чаще выявлял небольшие, без метастазов в лимфоузлах опухоли, чем у больных, проходивших обычное обследование, но не оказывал никакого влияния на смертность от рака молочной железы (РМЖ).
Хотя к тому времени это было самое обширное исследование, было высказано множество критических замечаний, например таких, как систематическая ошибка при рандомизации, недостаточное качество проведения маммографии и др. Авторы посчитали, что эта критика несущественна, и в литературе появилось множество публикаций сторонников противоположного мнения. Любопытно, но обнаружение злокачественных новообразований, выживаемость через 7 лет после установления диагноза, выявленного исключительно с помощью маммографии, и смертность в канадском исследовании были сходными с данными, полученными другими авторами.
В 1997 г. данные канадского исследования были обновлены. В течение в среднем 10,5 года наблюдения (диапазон 8,75—13 лет) 82 женщины из группы, в которой проводилась маммография, умерли от РМЖ по сравнению с 72 случаями в группе женщин, не проходивших это обследование. Соотношение частоты этих показателей составило 1,14 (ДИ 0,83—1,56), что указывает на незначительное преобладание смертности от РМЖ в группе, проходившей скрининговое обследование.
В начале 1997 г. были опубликованы рекомендации National Institutes of Health Consensus Development Statement по скринингу рака молочной железы (РМЖ) у женщин в возрасте 40—49 лет. Был проведен анализ имеющихся данныхсучетом обновлений, если они имелись, для ранее опубликованных работ. Большинство экспертов этой группы не сочли, что эти данные поддерживают мнение о необходимости маммографического скрининга у всех женщин в пятой декаде жизни. Было отмечено, что у женщин в возрасте 40—49 лет до 25 % всех инвазивных злокачественных новообразований молочной железы при маммографии не выявляются по сравнению с 10 % у женщин 50—69 лет. В целом у 3 из 10 женщин, начавших ежегодный скрининг в возрасте 40 лет, в течение следующего десятилетия на маммограммах будет выявлена патология.
У женщин 40—49 лет, подвергающихся биопсии молочных желез по поводу патологии, выявленной при маммографии, диагностируется только 50 % злокачественных опухолей по сравнению с женщинами в возрасте 50—69 лет. На каждые 8 биопсий, выполненных в более молодой возрастной группе, регистрируется один инвазивный РМЖ и один CIS. В меньшем числе сообщений (2 из 12) указывается, что после оценки имеющихся данных обследования женщин в возрасте 40—49 лет следует активно поощрять их к прохождению регулярных скрининговых маммографий. Необходимо предоставлять женщинам точную информацию, чтобы они смогли принять или отвергнуть этот совет.
Весной 1997 г. NCI принял новое положение, предложенное назначенным президентом National Cancer Advisory Board, который рекомендовал проводить скрининговую маммографию женщинам в возрасте 40—49 лет каждые 1—2 года, если они подвержены среднему риску РМЖ. Это новое положение также предусматривает скрининг каждые 1—2 года у женщин в возрасте 50 лет и старше. Как раз перед принятием этих новых положений ACS и Американская коллегия радиологов (ACR) также рекомендовали проведение ежегодных скри-нинговых маммографии у женщин в возрасте 40 — 49 лет. В сентябре 1997 г. ACOG подтвердила свои предыдущие рекомендации относительно скрининга рака молочной железы (РМЖ): маммографию следует проводить каждые 1—2 года у женщин 40—49 лет, затем — ежегодно.
