Операция через задний доступ при базилярной инвагинации
При базилярной инвагинации возможно проведение операций задним доступом с целью декомпрессии большого затылочного отверстия и шейного отдела позвоночника, а также с целью шейно-затылочной стабилизации. Описано множество методов шейно-затылочной стабилизации, которые включают в себя использование искусственных материалов на основе метилметакрилата, установку с помощью проволоки костных имплантатов или моделированных стержней, либо установку металлических пластин с помощью проволоки или винтов. Внутренняя фиксация улучшает стабильность позвоночника в послеоперационном периоде и качество последующего спондилодеза. Нижняя граница конструкций, используемых для шейно-затылочной стабилизации, должна доходить хотя бы до уровня позвонка С2.
а) Техника установки винтов в затылочную кость. Перед использованием дрели необходимо определить анатомические ориентиры. На внешней стороне затылочной кости определяют четыре костных ориентира:
1) задний край большого затылочного отверстия,
2) верхнюю выйную линию,
3) нижнюю выйную линию и
4) наружный затылочный выступ.
Безопасным является размещение винтов в затылочной кости между нижней и верхней выйной линией. С помощью дрели пошагово, или используя технику засверливания, бикортикально помещают винты диаметром 4,0-4,5 мм в затылочную кость с 2-мм приращением. Сверло и винты располагают в медиальном направлении к утолщению по срединной линии в шахматном порядке, чтобы избежать пересечения траекторий левого и правого винтов.
б) Техника установки винтов в латеральные массы позвонка С1. Определяют заднюю дугу позвонка С1; с боковых сторон дута переходит в латеральные массы. Важно отметить, что существует разница между средней частью пластины позвонка С1 и медиальной поверхностью его латеральных масс; эта анатомическая особенность отсутствует у взрослых пациентов, у которых середина пластины позвонка расположена на одном уровне с латеральными массами. Для уменьшения объема кровотечения выполняют поднадкостничное пересечение нервных корешков С2 и сопутствующих им венозных сплетений в местах соединения задней дуги С1 с латеральными массами.
Как альтернативный вариант, без ощутимой клинической разницы можно рассечь нервные корешки С2 и сопутствующие венозные сплетения после их коагуляции с помощью биполярного коагулятора. После пальпаторного определения медиальной и латеральной поверхностей латеральной массы в ее центре просверливают отверстие, как правило, не более чем в 2-3 мм от медиальной поверхности. Окончание установки винтов в латеральные массы позвонка С1 проводят по технике, описанной Harms и Melcher, с использованием многоосных винтов диаметром 3,5 или 4,0 мм. Сверло и винты размещают под углом 0-5° к срединной линии и с помощью рентгеноскопии направляют на верхнюю половину передней дуги позвонка С1. Обычно винты устанавливают бикортикально на расстоянии 4 мм от передней кортикальной пластины передней дуги.
в) Техника установки винтов через сустав С1-С2. Проводят срединный разрез для обнажения задних анатомических структур от уровня С1 до С3, в особенности — суставов С2-С3. Обнажают переднюю и медиальную части суставных отростков С2, но не затрагивают их латеральные части, поскольку из-за близости расположения позвоночной артерии, существует опасность ее повреждения. После обнажения частей позвонка С2 переходят к суставу С1-С2.
Для нахождения точки вхождения винтов на С2, предварительно определяют медиальный край сустава С2-С3. Точка вхождения расположена приблизительно на 3 мм латеральнее и кпереди. Через точечный прокол или расширенный разрез сбоку от остистого отростка позвонка Т1 под рентгенологическим наблюдением сверло или спицу Киршнера направляют в медиальном направлении под углом 15°. Сверло или спицу Киршнера проводят вниз к ножке С2, через сустав С1-С2, до переднего бугорка С1. Чтобы избежать повреждения кортикальной пластинки передней части С1, сверло или спицу останавливают в 4 мм от переднего бугорка С1.
После создания канала используют винты диаметром 3,5 или 4 мм с полной резьбой. Необходимую длину винтов определяют по сверлу или спице Киршнера, что в среднем составляет 34-44 мм. Все действия повторяют на противоположной стороне.
г) Техника установки винтов в ножки дуги С2. Точки вхождения винтов при их установке через ножки дуги С2 совпадают с таковыми при установке винтов через сустав С1-С2. Обнажают верхнюю и медиальную поверхности ножек, при необходимости отводят нервный корешок С2 и венозное сплетение. Винт направляют параллельно медиальному краю ножки С2, а траекторию в верхнем направлении определяют с помощью рентгеноскопии относительно переднего бугорка С1; винты, устанавливаемые в ножки дуги С2 не должны доходить до сустава С1-С2. Длина винтов обычно составляет 16-22 мм — половину длины винтов, устанавливаемых через сустав.
д) Техника установки винтов в пластинку дуги позвонка. С помощью высокоскоростной дрели создают небольшое «входное» окно в кортикальной пластинке в месте соединения остистого отростка с пластинкой дуги позвонка, ближе к переднему краю пластинки дуги. Аналогично, с помощью высокоскоростной дрели создают небольшое «выходное» отверстие в кортикальной пластинке в месте соединения суставного отростка с пластинкой дуги позвонка. С помощью ручной дрели, как описано Райтом (Wright), противоположную пластинку дуги позвонка осторожно просверливают по длине, направляя сверло к выходному отверстию на обнаженной поверхности противоположной пластинки дуги позвонка.
Сверлить следует до появления кончика сверла в выходном отверстии; это подтверждает, что сверло не нарушило целостность внутреннего коркового слоя пластинки, а следовательно, возможна бикортикальная установка винтов и точное измерение их длины. Как правило, используют винты длиной 20-30 мм и диаметром 3,5-4,0 мм.
Следующим этапом создают небольшое входное отверстие в кортикальной пластинке в месте соединения остистого отростка и пластинки дуги позвонка, рядом с задней частью пластинки дуги на противоположной стороне. Повторяют вышеописанные действия для установки второго винта, пересекающего траекторию первого.
При выполнении данных манипуляций не используют рентгеноскопию. Исследование не помогает определить траекторию винтов и не подтверждает правильность их размещения, потому что крайне сложно определить положение винтов относительно позвоночного канала на передне-задних и боковых снимках.
а - Костные ориентиры затылочной кости.
б - Двусторонняя установка винтов в латеральные массы позвонка С1 и ножки дуги позвонка С2 по технике Хармса (Harms).
е) Техника установки винтов в латеральные массы С3-С7. Полностью обнажают латеральную массу позвонка, расположенного в шейном отделе позвоночника ниже осевого позвонка С2, от медиального соединения с пластинкой дуги позвонка до боковой границы массы. Точку вхождения винта определяют примерно на 1 мм ниже и на 1 мм медиальнее центра двухмерной (2D) «квадратной» задней поверхности латеральной массы. Траектория дрели и винта направлена вверх и латерально на угол около 20°, чтобы избежать попадания в нервный корешок и позвоночную артерию, соответственно; направляясь в представлении хирурга в верхнелатеральный «дальний» угол трехмерного «куба» латеральной массы. Монокортикальное размещение винта более безопасно, но бикортикальное имеет биомеханическое преимущество.
При необходимости используют рентгеноскопию. Обычно мужчинам устанавливают винты длиной 12-16 мм и диаметром 3,5 мм; а женщинам — винты длиной 10-14 мм и диаметром 3,5 мм.
ж) Преимущества и недостатки задних доступов. Большая часть трудностей, возникающих при выполнении шейно-затылочной стабилизации, связана с особенностями головной части конструкции. К затылочной кости сложно приспособить какие-либо инструменты, а скат затылочной кости и угол, под которым кость соединяется с шейным отделом позвоночника, обусловливают уникальность геометрии данного соединения и соответствующие ограничения. В связи с данными особенностями существует риск неправильной установки винтов в затылочную кость, расшатывание, выпадение или повреждение винтов, трудности при их установке, что в итоге приводит к полной дестабилизации конструкции.
Хотя бикортикальная установка винтов увеличивает силу крепления по сравнению с таковой при монокортикальной установке, следует проявить осторожность, чтобы исключить чрезмерно глубокое проникновение и возникновение неврологических осложнений. Бикортикальная установка винтов сопровождается риском разрыва твердой мозговой оболочки, истечения спинномозговой жидкости, повреждения или тромбоза синуса твердой мозговой оболочки, образования субдуральной или эпидуральной гематомы. Истечение спинномозговой жидкости и кровотечение из синуса твердой мозговой оболочки может быть устранено установкой винтов в затылочную кость; при невозможности установки винтов для закрытия созданного дрелью отверстия может быть использован костный воск.
При выполнении разреза в месте соединения пластинки позвонка С1 с его латеральной массой может возникнуть обильное кровотечение из венозного сплетения вокруг нервного корешка С2. Такая кровопотеря может быть угрозой для жизни маленьких детей, имеющих низкий объем циркулирующей крови, приводя к необходимости нежелательных гемотрансфузий. Биполярная коагуляция венозного сплетения и рассечение нервного корешка С2 помогают избежать этого венозного кровотечения при выполнении разреза без существенных неврологических осложнений.
Установки винтов через сустав С1-С2 является технически трудной из-за близкого расположения позвоночной артерии относительно траектории винта. Повреждение позвоночной артерии отмечают у 2-8% пациентов в нескольких крупных наблюдениях. Частота повреждения позвоночной артерии снижается при установке винтов в латеральные массы С1 или в ножки дуги С2; однако все еще остается вероятность повреждения винтами позвоночной артерии и спинного мозга.
Abumi и соавт. представили информацию о результатах клинических исследований применения фиксации винтами в ножках дуги позвонка при реконструкции травматических и нетравматических поражений средней и нижней части шейного отдела позвоночника. Однако данная процедура была подвергнута критике из-за высокой вероятности повреждения нервных и сосудистых структур, за исключением уровня позвонка С2. Установка винтов в латеральные массы является более без опасной процедурой, но все еще представляет риск повреждения позвоночной артерии и спинного мозга — помимо нервных корешков, суставных отростков и твердой мозговой оболочки.
Установка винтов через сустав С1-С2 по технике Magerl.
Техника установки винтов в ножки дуги позвонка С2.
Двусторонняя установка пересекающихся винтов в пластинку позвонка С2.
