б) Трансоральный доступ с рассечением неба и глотки при базилярной инвагинации. Для обнажения структур краниовертебрального сочленения может быть использован трансоральный доступ с рассечением мягкого неба и глотки. При этом доступе легко визуализируются нижняя часть ската, атлант и осевой позвонок. Дополнительный объем верхнего или нижнего обнажения получают комбинацией данного доступа и рассечения твердого неба или нижней челюсти, соответственно.
Подготовка к хирургическому вмешательству заключается в фиксировании пациента в положении на спине и интубации его через полость рта с помощью фиброскопа. Глотку тампонируют, а ротоглотку обрабатывают 10% раствором повидон-йода и перекиси водорода. Пациент принимает антибиотик, как правило — цефалоспорины третьего или четвертого поколения, с целью профилактики инфекционных осложнений. Для визуализации полости рта и глотки используют роторасширитель модели Dingman или Crockard. Мягкое небо отводят кверху наложением швов, а с помощью проведенных через полость носа резиновых трубок дополнительно улучшают визуализацию.
Также с этой целью может быть рассечено мягкое небо по срединной линии, начав разрез на одной стороне основания небного язычка, с последующим разведением тканей в боковых направлениях.
По срединной линии рассекают заднюю стенку глотки от уровня ската до межпозвонкового диска С2-С3, тем самым обнажая предпозвоночную фасцию и длинные мышцы шеи. Затем заднюю стенку глотки рассекают в боковых направлениях, обнажая скат, переднюю дугу позвонка С1 и зубной отросток. Выполняют поднадкостничное рассечение передней продольной связки с помощью электрокоагулятора; ширина разреза не должна превышать 3 см, чтобы избежать повреждения расположенных по обеим сторонам евстахиевых труб, позвоночных артерий и подъязычных нервов.
Переднюю дугу позвонка C1 удаляют с помощью сверла, а нижнюю часть ската — с помощью высокоскоростной пневматической дрели и кусачек модели Kerrison. Часть твердой мозговой оболочки в месте ее прикрепления к нижнему краю ската отсекают предельно аккуратно, чтобы избежать кровотечения из межпещеристых синусов (образующих с пещеристыми синусами венозное кольцо) и истечения спинномозговой жидкости.
Так же аккуратно отсекают крыловидные связки и связку верхушки зуба в месте их прикрепления к зубному отростку, а середину отростка разрушают с помощью сверла. Кортикальную оболочку отделяют от окружающих ее связок в направлении сверху вниз. Если отделить зубной отросток от тела осевого позвонка, образуется подвижный костный фрагмент, который сдавливает место перехода спинного мозга в продолговатый мозг. После полного удаления зубного отростка разрезают крестообразную связку и покровную мембрану для обнажения твердой мозговой оболочки.
Рану ушивают по слоям, включая длинные мышцы головы, длинные мышцы шеи, задние глоточные мышцы и слизистую задней стенки глотки. Затем при необходимости осуществляют заднюю декомпрессию и стабилизацию. Последние процедуры могут быть осуществлены в рамках данного оперативного вмешательства, либо отложены на другой день. Если принято решение на время отложить стабилизацию шейного отдела позвоночника, пациенту устанавливают ортез вплоть до окончательной стабилизации путем шейно-затылочного спондилодеза.
Назогастральный зонд оставляют для энтерального питания в послеоперационном периоде, а интубационную трубку удаляют после схождения отека полости рта и дыхательных путей. Хирургическое вмешательство следует проводить под нейрофизиологическим мониторингом.
в) Преимущества и недостатки передних доступов при базилярной инвагинации. Для установки микроскопа и размещения инструментов при трансоральном доступе, расстояние между верхними и нижними резцами должно превышать 2,5-3,0 см. Данное условие может оказаться невыполнимо у пожилых пациентов с ревматоидным артритом или у пациентов с заболеваниями нижней челюсти. Таким пациентам для доступа в полость рта требуется рассечение языка по срединной линии, осуществление околоязычного доступа или рассечение нижней челюсти.
Осложнения трансорального доступа включают в себя небно-глоточную недостаточность, гнусавость и носовой рефлюкс, повреждение зубов, отек или некроз языка, обструкцию верхних дыхательных путей из-за отека заглоточного пространства, несостоятельность шва задней стенки глотки, нарушение глотания, боль при глотании, воспаление глоточной жировой клетчатки, менингит, дисфункцию височно-нижнечелюстного сустава.
а - Стандартный трансоральный доступ: обнажение структур от нижней части ската до нижней половины тела позвонка С2.
б - Установка роторасширителя модели Dingman или Crockard.
