Эндоскопическая операция при базилярной инвагинации
В последнее время описано использование эндоскопической техники для снижения частоты возникновения осложнений при передней декомпрессии краниовертебрального сочленения. Husain и соавт. описали эндоскопический трансоральный доступ, Wolinsky и соавт. представили информацию по эндоскопическому шейному доступу, и Kassam и соавт. впервые описали резекцию зубного отростка эндоскопическим трансназальным доступом.
а) Эндоскопический трансназальный доступ при базилярной инвагинации. Эндоскопический трансназальный доступ позволяет обнажить зубной отросток, в частности в случаях базилярной инвагинации. После интубации трахеи обеспечивают жесткую фиксацию головы пациента в нейтральном положении; возможно использование нейронавигации с помощью аппарата открытого типа.
Кроме того, нейрофизиологический мониторинг является крайне полезным как в течение всей операции, так и на этапе укладывания и фиксации пациента. Подготовку и обработку ноздрей выполняют 10% повидон-йодом и перекисью водорода; пациент принимает профилактическую дозу антибиотика, как правило, цефалоспорина третьего или четвертого поколения.
Осуществляют двусторонний доступ с эндоскопом прямого наблюдения и промывной системой в правой ноздре, и режущим инструментом или дрелью в левой ноздре. Удаляют среднюю носовую раковину в правой ноздре; широко вскрывают клиновидные пазухи с обеих сторон. Затем освобождают левую ноздрю и отводят среднюю носовую раковину с этой стороны в боковом направлении, но не удаляют ее; далее отделяют заднюю часть перегородки носа от клиновидного клюва.
Следующим этапом с помощью монополярного коагулятора создают U-образный лоскут слизистой носоглотки от места вскрытия клиновидной пазухи до уровня мягкого неба, и этот лоскут поднимают и отводят в заднем направлении до уровня мягкого неба. Затем отделяют основно-глоточную фасцию от дна клиновидной пазухи и передней части ската на уровне нижнего края вскрытой пазухи; дно клиновидной пазухи алмазным сверлом диаметром 3 мм уменьшают до уровня ската.
Затем монополярным коагулятором рассекают вдоль по бессосудистому среднему шву срединную фасцию околопозвоночных мышц, которая присоединяется к дуге позвонка С1 и большому затылочному отверстию. Длиннейшие мышцы головы и шеи отводят в боковом направлении, после чего обнажают дугу позвонка С1.
После удаления достаточной части дуги позвонка С1 — с помощью высокоскоростной пневматической дрели, кусачек модели Kerrison, а также острых, прямых и изогнутых кюреток — визуализируется поражение связок и других тканей, которые могут быть удалены. Верхушка зубного отростка может не визуализироваться, если он входит в большое затылочное отверстие. В таком случае удаляют передний край большого затылочного отверстия и нижнюю часть ската для полного обнажения зубного отростка.
Удаление отростка возможно по схеме, описанной выше при трансоральном доступе с рассечением стенки глотки. Резекцию начинают с верхушки и движутся к основанию; середину зубного отростка разрушают алмазным сверлом диаметром 3 мм, а оставшуюся кортикальную пластинку удаляют с помощью острых кюреток по технике «яичной скорлупы». Атланто-осевая мембрана может быть удалена для полной декомпрессии места соединения ствола головного мозга со спинным мозгом.
Ткани носоглотки не соединяют, а хирургический дефект покрывают фибриновым клеем. На носовой перегородке размещают силиконовые шины для предотвращения образования спаек в послеоперационном периоде.
б) Преимущества и недостатки эндоскопических доступов. Трансназальный доступ к краниовертебральному сочленению имеет некоторые преимущества перед стандартным открытым трансоральным доступом, которые включают в себя лучшую боковую визуализацию, снижение риска нарушения глотания и проходимости дыхательных путей, снижение боли в послеоперационном периоде, а также уменьшение необходимости в наложении трахеостомы. Сохраняется целостность мускулатуры и слизистой оболочки задней стенки глотки, что снижает риск осложнений со стороны глотки.
Шейный эндоскопический доступ позволяет обнажить зубной отросток по траектории, схожей с таковой при установке винтов в зубной отросток; этим обусловлены косметические преимущества. Данные нескольких описанных случаев свидетельствуют о снижении риска возникновения осложнений, и необходимости длительной установки трахеостомы или зондов для кормления, по сравнению со стандартным трансоральным доступом. Однако на данный момент недостаточно данных о том, действительно ли эндоскопические доступы снижают частоту возникновения послеоперационных осложнений и улучшают исход операции.
Эндоскопический трансназальный доступ: обнажение структур от верхушки ската до передней дуги позвонка С1.
Анатомия костных структур и траектория позвоночной артерии на отрезке, обнажаемом при переднем доступе к краниовертебральному сочленению.
Позвоночные артерии лежат с боковых сторон, но возможны аномалии их расположения, при которых артерии лежат медиально.
