Техника трансорального доступа (через рот) к краниовертебральному сочленению и шейному отделу позвоночника
а) Анатомия. Хирургическая анатомия трансорального доступа представлена в этой статье.
б) Вентральные патологии краниовертебрального сочленения:
- Ревматоидный артрит с формированием опухолеподобной гиперплазии синовиальной оболочки (паннуса) зуба.
- Платибазия в результате ревматоидного артрита.
- Врожденная платибазия.
- Переломы зуба с последующим несрастанием или os odontoideum.
- Первичные новообразования, такие как хордома или хондросаркома.
- Плазмоцитома.
- Вторичные новообразования, такие как носоглоточные опухоли.
- Метастазы.
- Менингиомы большого затылочного отверстия или верхнего шейного отдела позвоночника.
- Вентральный эпидуральный абсцесс.
в) Показания для трансорального доступа (через рот). В этой статье рассмотрен классический трансоральный доступ и его небный и нижнечелюстной варианты. Каждое расширение трансорального доступа обеспечивает больший объем обнажаемых анатомических структур.
Основным показанием к операциям с трансоральным доступом является неподдающаяся консервативному лечению, расположенная по срединной линии вентральная патология краниовертебрального сочленения, вызывающая компрессию спинного мозга или ствола головного мозга. Хотя изначально показанием были только повреждения вне твердой мозговой оболочки, доступ применяют (при необходимости — с использованием эндоскопических инструментов) также и при повреждениях внутри твердой мозговой оболочки, поскольку расширились хирургические возможности репарации основания черепа и предотвращения истечения ликвора.
Трансоральный доступ также применим при удалении инородных тел или при инфекционной природе передней компрессии, как при туберкулезе и эпидуральном абсцессе.
г) Относительные противопоказания к трансоральному доступу. Большая часть противопоказаний связана с невозможностью осуществить хирургический доступ. Пациентам, которые не могут открыть рот так, чтобы расстояние между нижними и верхними зубами составило более 25 мм, предпочтительно использование заднего доступа или трансорального доступа с расширением его с помощью рассечения верхней или нижней челюсти, что необходимо для достаточного размера операционного поля. Деформация по типу шейного кифоза приводит к двум проблемам: рот пациента не может быть достаточного открыт, и грудная клетка затрудняет использование инструментов; таким образом возможности хирургов сильно ограничены.
Доступ к повреждениям, которые продолжаются более чем на 15 мм латеральнее от срединной линии, ограничен вне черепа затылочными мыщелками и позвоночными артериями, а внутри черепа — VI и XII парами черепных нервов. Внутричерепная патология ранее являлась абсолютным противопоказанием, но, благодаря современным инструментам и возможностям по восстановлению твердой мозговой оболочки основания черепа, сегодня является относительным. Острая инфекция полости рта является противопоказанием к процедуре, за исключением случаев, когда необходим доступ к вентральному эпидуральному абсцессу для диагностики и дренирования.
Главным преимуществом трансорального доступа является прямая визуализация передней области перехода спинного мозга в ствол без растяжения каких-либо нервов и основных сосудов. Основной недостаток состоит в том, что операцию проводят в условиях контаминированной полости рта. Доступ к повреждениям, расположенным далеко от срединной линии, затруднен из-за ограничений обнажения тканей, что связано с особым расположением анатомических структур. Непреднамеренное нарушение целостности твердой мозговой оболочки ведет к риску менингита и истечения ликвора. Кроме того, многие трансоральные доступы дестабилизируют позвоночник и требуют задней стабилизации.
д) Подготовка и положение пациента при трансоральному доступе. Предпочтительна назотрахеальная интубация, обеспечивающая возможность визуализации ротоглотки. Интубацию осуществляют на пациенте в сознании с помощью фиброскопа, чтобы избежать чрезмерного разгибания шеи. Также вводят назогастральный зонд, потому что пациенты не смогут принимать пищу через рот в течение нескольких дней. Для пациентов с дисфункцией нижних черепных нервов и для тех, кому планируют провести расширенный трансоральный доступ, перед операцией выполняется трахеостомия и чрескожная эндоскопическая гастростомия.
Пациент находится в лежачем положении, его голова фиксирована с помощью трехточечного держателя Мэйфилда (Mayfield); предельно важно удержать голову на одной линии с телом, чтобы предотвратить движение атланта относительно позвонка С2, во избежание изменения положения срединных анатомических структур и смещения позвоночных артерий в оперативное поле. Стол поворачивают к хирургу для более удобной позиции; кроме того, нейронавигация помогает определять костные ориентиры. При проведении резекции патологии кнутри от твердой мозговой оболочки предварительно устанавливают поясничный дренаж, который оставляют на 3-5 дней после операции.
Профилактическую антибиотикотерапию проводят препаратами, перекрывающими грамположительную, грамотрицательную и анаэробную флору. Полость рта промывают антисептическим раствором, например, хлоргексидином. Некоторые авторы рекомендуют смазывать губы, язык и полость рта 1% гидрокортизоновой мазью, чтобы снизить послеоперационный отек.
е) Этапы и техника трансорального доступа к краниовертебральному сочленению и шейному отделу позвоночника. Рот пациента открывают настолько насколько это возможно. Чем больше отведена нижняя челюсть, тем большее обнажение ската возможно. При трансоральном доступе используют специально разработанные самофиксирующиеся ретракторы; среди них имеется расширитель рта, ретрактор для прижатия языка, и ретракторы для отведения мягких тканей и эндотрахеальной трубки. Лезвием прижимают язык и нижнюю челюсть книзу, и помещают ретрактор на верхний альвеолярный край, чтобы выполнить натяжение вперед.
Прямоугольный ретрактор используют для отведения эндотрахеальной трубки и назогастрального зонда в латеральном направлении в ротоглотке. После прижатия языка ретрактором, необходимо удостовериться, что язык не сдавлен между ретрактором и зубами, иначе в послеоперационном периоде возникнет значительный отек. Рекомендовано в течение операции снимать ретрактор как можно чаще, чтобы уменьшить отек тканей.
После установки ретракторов визуализируются задняя часть ротоглотки, мягкое небо и небный язычок. Стандартный трансоральный доступ с сохранением целостности неба обеспечивает обнажение от переднего края большого затылочного отверстия до межпозвонкового диска С2-С3. Поднятие мягкого неба и небного язычка возможно без их рассечения и наложения швов из носа в полость рта, а путем тракции мягкого неба кверху или использованием изогнутого лезвия ретрактора для отведения вперед. Если необходимо дополнительное переднее обнажение, выполняют рассечение мягкого или твердого неба.
Если повреждение находится в нижней трети ската, доступ расширяют рассечением неба. Трансоральный доступ с рассечением неба обеспечивает обнажение от нижней трети ската до межпозвонкового диска С2-С3. В заднюю стенку глотки вводят местный анестетик с адреналином. Поднятие мягкого неба и небного язычка выполняют, как описано выше, если решено сохранить их целостность. При рассечении мягкого неба разрез проводят спереди назад по срединной линии, огибая небный язычок по одной из сторон. Осложнения, возникающие при рассечении мягкого неба, включают в себя небно-глоточную недостаточность и дисфагию.
Если требуется больший объем обнажения структур, разрез продолжают по срединной линии далее на твердое небо, отводя слизисто-надкостничные лоскуты в латеральном направлении. Задняя часть твердого неба может быть удалена и замещена искусственной пластиной после операции. При рассечении твердого неба необходимо удостовериться в сохранности на его верхней поверхности слизистой оболочки, которую можно оттягивать, но нельзя вскрывать.
Скальпелем выполняют вертикальный разрез задней стенки глотки по срединной линии, с центром на уровне переднего бугорка атланта. Далее используют монополярный коагулятор для более глубокого разреза длинных мышц головы и шеи до ската, дуги атланта и тела С2. Мышцы и слизистую рассекают вместе с надкостницей и отводят в сторону единым толстым лоскутом, необходимым для закрытия дефекта в случае истечения ликвора. Разрез по срединной линии продолжают в верхнем и нижнем направлении на необходимое для операции расстояние с учетом ограничений, связанных с выбранным доступом.
Если планируется трансоральная резекция зубного отростка, проводят рассечение тканей острым способом с последующим кюретажем для обнажения переднего края большого затылочного отверстия, дуги атланта, тела и зуба С2. При врожденном (или из-за наличия опухоли) нарушении анатомии данной области нейронавигация значительно облегчает поиск важнейших ориентиров. Для удаления нижней половины передней дуги атланта, что обеспечивает доступ к зубу, используют дрель с высокой частотой вращения. При возможности верхнюю часть дуги атланта оставляют нетронутой для сохранения структуры атланто-затылочного и атланто-осевого соединений.
Дрель с режущим сверлом используют для удаления внутренней части зуба, оставляя целостной наружную поверхность. Для освобождения оставшейся части зуба от крыловидных связок и связки верхушки зуба применяют кюретку и кусачки. Для отделения основания зуба используют маленькое алмазное сверло или 1-мм или 2-мм кусачки. Кусачками также рассекают оставшуюся наружную поверхность зуба и удаляют его, вытягивая в передненижнем направлении. Если остались патологические мягкие ткани, как при ревматоидном паннусе или при наличии опухоли, определяют их отношение с твердой мозговой оболочкой, чтобы избежать последующего нарушения ее целостности с истечением ликвора.
В случае тяжелой платибазии с вертикальным смещением зуба, переднюю дугу атланта удаляют целиком, а иногда удаляют и передний край большого затылочного отверстия. Многие операции с трансоральным доступом нарушают стабильность шейного отдела позвоночника и требуют задней стабилизации. Предельно важно сохранить нормальное положение структур позвоночника вдоль одной линии.
По окончании операции рану обильно промывают раствором антибиотика. С особым вниманием необходимо отнестись к ушиванию раны, чтобы избежать инфицирования, истечения ликвора или образования гематомы. Если вскрывалась твердая мозговая оболочка, дефект закрывают. Твердая мозговая оболочка ската и шейного отдела позвоночника очень тонкая, и ее непосредственное сшивание обычно не представляется возможным. Существует множество способов устранения дефектов на основании черепа, которые не рассматриваются в этой главе, но стоит упомянуть об использовании жирового или кожно-жирового трансплантата с искусственным герметичным клеем.
Лоскут носовой перегородки, кровоснабжаемый из клиновидно-небной артерии, может быть использован для закрытия дефекта нижней части ската, но не шейного отдела позвоночника.
Лоскутом слизистой оболочки с латеральной стенки глотки закрывают дефекты верхнего шейного отдела позвоночника и нижней части ската. Разрез глотки затем сближают прерывистым или непрерывным рассасывающимся швом, обеспечивая его непроницаемость для жидкостей. Таким же образом ушивают мягкое небо и разрез слизистой твердого неба, при рассечении задней части которого, дефект восстанавливают с помощью искусственных пластинок.
Если интересующая патология распространяется от ската или уровня С1-С2 вниз до тел С3 или С4, доступ расширяют с помощью рассечения нижней челюсти. Как было описано выше, необходимо предоперационное наложение трахеостомы и проведение чрескожной эндоскопической гастростомии. Разрез губ начинают по срединной линии на нижней губе и продолжают по прямой или зигзагообразной линии через подбородок до уровня подъязычной кости. Разрез слизистой рта начинают по срединной линии и продолжают его на уздечку корня языка до точки прикрепления на нижней челюсти подбородочно-язычной и подбородочно-подъязычной мышц.
Надкостницу нижней челюсти рассекают на 1 см латерально в каждом направлении — расстоянии, достаточном для закрытия дефектов искусственными пластинками. Пластинкам придают форму, соответствующую нормальной анатомии, и проделывают отверстия перед рассечением нижней челюсти для обеспечения правильного их соотношения и снижения вероятности послеоперационного возникновения неправильного прикуса. Кость рассекают с помощью хирургической пилы, располагаемой между центральными резцами. Уздечка языка, подбородочно-язычная и подбородочно-подъязычная мышцы могут быть рассечены по срединной линии, чтобы получить хорошее обнажение структур при сохранении целостности языка. Каждую половину нижней челюсти отводят в латеральном направлении.
Можно не прижимать язык книзу, если нет необходимости в обнажении верхней части тела С3. Язык рассекают по срединной линии с помощью монополярного коагулятора, если требуется доступ к межпозвонковому диску С3-С4 или телу С4. Разрез может быть продолжен кзади и вниз вплоть до переднего края надгортанника. Каждую половину языка отводят латерально с помощью ретракторов.
При необходимости дополнительного верхнего обнажения структур выше нижней трети ската рассекают верхнюю челюсть, что обеспечивает доступ от верхней трети ската до верхней части тела С3.
Смазывание языка, губ и слизистой рта гидрокортизоновой мазью на этом этапе также уменьшает послеоперационный отек. После подтверждения правильного положения назогастрального зонда с помощью рентгеноскопии, пациента начинают кормить через зонд. Эндотрахеальную трубку оставляют на 24-48 часов, пока уменьшается отек дыхательных путей. Во избежание нарушения заживления раны, пероральное питье ограничивают в течение 5-10 дней, а прием пищи — на время, которое способен выдержать пациент.
Значительный прогресс в эндоскопической хирургии основания черепа позволяет сегодня проводить операции с минимальным повреждением мягких тканей и меньшим количеством разрезов. С помощью эндоскопической техники возможен чрезназальный доступ к большей части основания черепа. В последнее время эндоскопические методы используют при трансоральном доступе для проведения таких операций, как удаление зубного отростка С2 или резекция вентральной патологии, вызывающей компрессию важнейших анатомических структур. Преимуществом эндоскопических методов является ограничение количества операций с рассечением неба или нижней челюсти, которые ранее проводились в большинстве случаев классического трансорального доступа и его разновидностей.
В связи с меньшим количеством бактериальной флоры в полости носа по сравнению с полостью рта, чрезназальный эндоскопический доступ может быть применен у всех пациентов, чья патология позволяет проведение операции с таким доступом. Этот хирургический метод получит более широкое распространение, когда специализированные инструменты станут повсеместно доступны и будет организовано обучение эндоскопической хирургии.
ж) Резюме. Трансоральный доступ успешно применяется при операциях на вентральной патологии, расположенной по срединной линии, и является предпочтительным при патологии вне твердой мозговой оболочки. Благодаря прогрессу в хирургических методах устранения дефектов основания черепа, появилась возможность проводить операции и внутри твердой мозговой оболочки. Трансоральный доступ и его разновидности обеспечивают обнажение структур от верхней части ската до тела С4.
Вид сбоку, сагиттальный срез по срединной линии, цветами отмечены обнажаемые области при трансоральном доступе и его разновидностях.
Желтым цветом выделена область, обнажаемая при классическом трансоральном доступе с поднятием или рассечением мягкого неба.
Синим цветом выделена область, обнажаемая при рассечении твердого неба или верхней челюсти.
Зеленым цветом выделена область, обнажаемая при рассечении губ, языка и нижней челюсти.
Трансоральный доступ и его разновидности:
А. Классический трансоральный доступ с сохранением целостности неба.
Катетеры, проведенные из полости носа в полость рта позади мягкого неба, позволяют поднять мягкое небо и избежать необходимости его рассечения.
Пунктиром показана линия разреза задней стенки глотки по срединной линии.
Б. Обнажение нижнего края ската, атланта и осевого позвонка при классическом трансоральном доступе после рассечения слизистой оболочки и мышц глотки.
В. Трансоральный доступ с рассечением мягкого неба. Сплошной линией показана линия разреза мягкого неба; пунктиром показана линия разреза задней стенки глотки.
Г. Обнажение нижней трети ската, атланта и осевого позвонка при трансоральном доступе с рассечением мягкого неба после рассечения мягкого неба, слизистой оболочки и мышц глотки.
Д. Трансоральный доступ с рассечением мягкого и твердого неба. Сплошной линией показана линия разреза мягкого неба до уровня нижней части твердого неба.
Косыми линиями показа удаляемая часть твердого неба. Пунктиром показана линия разреза задней стенки глотки.
Е. Обнажение ската до уровня сошника, а также атланта и осевого позвонка при трансоральном доступе с рассечением мягкого и твердого неба.
Вскрытие трупа с использованием трансорального доступа с рассечением мягкого неба:
А. Вскрытие, вид ротоглотки. Сплошной линией показана линия разреза мягкого неба при выбранном доступе. Визуализируется лишь небольшая часть ската.
Б. То же вскрытие после наложения швов на мягкое небо для отведения краев в боковых направлениях, с обнажением слизистой нижней части ската.
Продолжение. В. Слизистая глотки вскрыта по срединной линии, обнажены передний бугорок атланта и длинные мышцы головы и шеи.
Г. Длинные мышцы головы и шеи слева отведены для визуализации передней дуги атланта и зубного отростка.
Вид сзади области большого затылочного отверстия с послойным вскрытием тканей; показаны связки атланто-затылочного и атланто-осевого суставов.
А. Поверхностные ткани области, покровная мембрана не позволяет визуализировать глубже лежащие связки.
Корешки XII пары черепных нервов лежат вблизи большого затылочного отверстия.
Б. Обнажение более глубоких структур после удаление покровной мембраны. Представлены крыловидные связки, а также горизонтальная и вертикальная части крестообразной связки.
Горизонтальная часть, или поперечная связка атланта, прикреплена к медиальному краю обеих латеральных масс С1;
вертикальная часть прикреплена к переднему краю большого затылочного отверстия; крыловидные связки прикреплены к затылочным мыщелкам.
В. Вертикальная часть крестообразной связки удалена для обнажения связки верхушки зуба, которая прикреплена глубже к большому затылочному отверстию.
Вид спереди: поэтапные срезы, отображающие анатомию ротоглотки, ската, большого затылочного отверстия, позвонков С1 и С2.
А. Фронтальный срез на уровне носоглотки; видны скат и ротоглотка с мягким небом и небным язычком.
Сонная артерия, внутренняя яремная вена и черепные нервы IX, X, XI проходят близко друг к другу.
Б. Увеличенный снимок: рассечение мягкого неба с ретракцией в боковых направлениях, обнажающее скат и большое затылочное отверстие, покрытые слизистой задней стенки глотки и мышечным слоем.
В. Слизистая вскрыта и отведена в боковых направлениях для обнажения длинных мышц головы, которые прикрепляются к скату, и длинных мышц шеи, которые прикрепляются к переднему бугорку атланта.
В операционном поле видна эктопированная артерия.
Г. Удалены передняя дуга атланта и скат для обнажения зубного отростка, поперечной связки атланта и крыловидных связок.
Д. (снимок Д сделан до выполнения снимков В и Г). Увеличенный снимок после удаления передней дуги атланта и нижней части ската, для обнажения зубного отростка и покровной мембраны, соответственно.
Видны атланто-затылочный и атланто-осевой суставы.
Е. (увеличенная часть снимка Г) Показаны поперечная связка атланта и крыловидные связки. Позвоночные артерии находятся на меньшем расстоянии между собой на уровне промежутка С2-С3, по сравнению с уровнем промежутка С1-С2.
Важнейшие анатомические ориентиры затылочной кости и области большого затылочного отверстия.
А. Вид снизу. Б. Вид сзади и снизу. В. Вид спереди и снизу.
Г. Вид сверху. Д. Вид сзади и сверху. Е. Вид сбоку, сзади и сверху.
Учебное видео анатомии соединений черепа с позвонками 1, 2 и их между собой
А. Вид сбоку, череп с открытой нижней челюстью для обнажения ската снизу.
Б. Вид спереди, максимальное обнажение ската через открытый рот, если мягкие ткани, например, мягкое небо, не препятствуют визуализации.
Удаление зубного отростка трансоральным доступом:
А. Наложение роторасширителей с прижатием языка книзу. Показан разрез мягкого неба.
Б. Поднятие мягкого неба с помощью швов. Отмечена линия разреза задней стенки глотки.
В. Задняя стенка глотки вскрыта и отведена в боковом направлении вместе с надкостницей. Обнажены передний край большого затылочного отверстия, передний бугорок атланта и тело С2.
Г. Удалена передняя дуга атланта для обнажения зубного отростка.
Д. Центральная часть зубного отростка удалена с помощью дрели, наружная поверхность сзади нетронута.
Е. Кусачками удаляют оставшуюся часть зубного отростка.
Ж. После удаления зуба появляется доступ к передней части спинного мозга.
Трансоральный доступ с рассечением губ, нижней челюсти и языка:
А. Пунктиром показана линия разреза мягких тканей.
Б. Увеличенный снимок после разреза мягких тканей. Пунктиром показана линия рассечения нижней челюсти. Резец может быть удален (как показано на рисунке), или разрез осуществляют между зубов, без их удаления.
В. Рассечена нижняя челюсть; половины разведены в боковых направлениях; язык оттянут книзу. Разрез проводят через мягкое и твердое небо, обнажая область от нижней части ската до верхней части тела С3.
Г. Удалена часть твердого неба; язык и дно полости рта рассечены по срединной линии для обнажения области от середины ската до тела С3.
