Краниовертебральное сочленение и верхний шейный отдел позвоночника имеют сложную анатомию костных структур, сосудов и связочного аппарата. Посредством парных затылочных мыщелков, скат соединен с верхними суставными поверхностями атланта (С1). Затылочные мыщелки расположены по бокам от передней половины большого затылочного отверстия. Атланто-затылочный сустав обеспечивает около 50% амплитуды сгибания-разгибания шеи. Атлант нижними суставными поверхностями соединен с осевым позвонком (С2).
Атланто-осевой сустав обеспечивает большую часть амплитуды осевого вращения головы — до 45° в каждом направлении. Анатомия первых двух шейных позвонков значительно отличается от анатомии остального шейного отдела позвоночника. Несмотря на большую амплитуду движений в краниовертебральном сочленении, все анатомические структуры плотно соединены друг с другом связочным аппаратом.
Атлант (С1) является уникальной костью в составе шейного отдела позвоночника, из-за отсутствия тела и остистого отростка, благодаря чему позвонок имеет форму кольца. Боковые части кольца занимают две латеральные массы, от которых отходят верхние и нижние суставные отростки. Верхние суставные отростки соединяются с затылочными мыщелками, а нижние — с верхними суставными отростками С2. От латеральных масс также отходят поперечные отростки, содержащие поперечное отверстие, в котором проходит позвоночная артерия, идущая из поперечного отверстия нижележащего С2.
Кольцо атланта сформировано передней и задней дугами, которые отделены друг от друга латеральными массами; задняя дуга имеет выемку сразу за латеральными массами, называемую бороздой позвоночной артерии. Пройдя через поперечное отверстие атланта, позвоночная артерия отклоняется кзади, идет в медиальном направлении в борозде на задней дуге, затем поворачивает вперед и вверх и пронизывает твердую мозговую оболочку.
Осевой позвонок (С2) также является уникальной костью в составе шейного отдела позвоночника. Хотя по своей анатомии он больше чем атлант похож на остальные шейные позвонки, потому что имеет тело позвонка и остистый отросток, С2 уникален благодаря направленному вперед выступу от тела позвонка, называемому зубом. С2 также имеет латеральные массы с отходящими от них верхними и нижними суставными отростками, которые соединяются с атлантом и С3, соответственно.
Верхние суставные отростки смещены кпереди относительно нижних суставных отростков. В поперечных отверстиях, находящихся сбоку от латеральных масс, проходят позвоночные артерии. На зубе имеется множество вдавлений в местах, где прикрепляются или касаются поддерживающие связки.
Зуб прикреплен к затылочной кости и кольцу атланта несколькими связками, обеспечивающими прочное соединение в атланто-затылочном и атланто-осевом суставах. С1 и С2 соединены друг с другом передней и задней продольными связками, суставами между суставными отростками, крестообразной связкой. Крестообразная связка состоит из поперечной части, называемой поперечной связкой атланта, и двух вертикальных частей. Задняя поверхность передней дуги атланта соединена с зубом осевого позвонка, а поперечная связка атланта прижимает зуб к передней дуге С1. Поперечная связка атланта прикреплена к небольшим бугоркам на медиальной стороне латеральных масс С1, перекидываясь с одной стороны на противоположную и прижимаясь при этом к задней поверхности зуба на уровне перехода основания зуба в тело С2. Вертикальные части крестообразной связки отходят от поперечной связки атланта в месте соприкосновения с зубом; одна часть направлена вверх, другая — вниз.
Четыре структуры связывают осевой позвонок с затылочной костью: покровная мембрана, связка верхушки зуба и парные крыловидные связки. Покровная мембрана является расширением верхней части задней продольной связки; мембрана берет начало от задней поверхности С2, проходит позади зуба и прикрепляется к переднему краю большого затылочного отверстия. Связка верхушки — одиночная структура, находящаяся на срединной линии, переходящая с верхушки зуба на передний край большого затылочного отверстия. Парные крыловидные связки, отходя от боковых сторон зуба в верхнелатеральном направлении, прикреплены к медиальной поверхности каждого затылочного мыщелка.
Анатомические структуры, расположенные на срединной линии крайне важны для определения возможности осуществить какой-либо передний, например — трансоральный доступ. В большинстве случаев переднего обнажения структур необходимо учесть, что по срединной линии сошник (задняя часть носовой перегородки)соединен с клиновидной костью; верхний констриктор глотки прикрепляется к глоточному бугорку на нижней части ската; и передняя продольная связка прикрепляется к бугорку на передней дуге атланта.
Срединный передний доступ с латеральной стороны ограничен важными анатомическими структурами. Позвоночные артерии на уровне поперечных отверстий С1 лежат в 14-15 мм в стороне от переднего бугорка атланта. Латерально от основания клиновидной пазухи, мягкие ткани носоглотки и ротоглотки плотно прикреплены к скату и затылочной кости в каменисто-затылочной щели. Спереди от щели находится рваное отверстие, в котором внутренняя сонная артерия покрыта только мягкими тканями, чем обусловлен риск ее повреждения. С внутренней стороны от рваного отверстия начинается нижний каменистый синус; он продолжается в заднелатеральном направлении до яремного отверстия, которое находится спереди от затылочных мыщелков и содержит яремную вену и IX, X и XI пары черепных нервов.
Немного кпереди и медиально от яремного отверстия находится сонный канал, в котором внутренняя сонная артерия входит в каменистую часть пирамиды височной кости. Подъязычный нерв выходит из подъязычного канала кпереди от затылочных мыщелков и присоединяется к IX, X, и XI черепным нервам на шее после их выхода из яремного отверстия. Проходя между яремными бугорками, можно безопасно достичь нижней части ската внутри или снаружи от твердой мозговой оболочки, и обойти вышеуказанные анатомические структуры. Среднее расстояние между затылочными мыщелками составляет 22-25 мм. Компьютерная томографическая ангиография (КТ-ангиография) помогает в предоперационном периоде оценить костную анатомию, за счет расположения сонной и позвоночной артерий, а также определить доминантную позвоночную артерию и выяснить наличие эктопированных сонных артерий, которые могут располагаться медиальнее.
Атлант (С1). А, вид сверху. Б, вид снизу. В, вид спереди. Г, вид сзади.
Показаны важнейшие анатомические ориентиры атланта, в том числе передний бугорок атланта на срединной линии спереди.
У атланта отсутствуют остистый отросток и тело позвонка. В поперечном отверстии проходит парная позвоночная артерия.
Атлант обеспечивает осевое вращение головы относительно С2,
поэтому срединные анатомические структуры меняют свое расположение, если голова пациента повернута при фиксации перед операцией.
Осевой позвонок (С2). А, вид спереди. Б, вид сбоку. В, вид сверху. Г, вид снизу.
Осевой позвонок легко узнаваем благодаря наличию особого отростка — зуба — который соединяется с передней дугой атланта.
Множество связок, прикрепленных к позвонку, стабилизируют его в передне-заднем направлении.
Перелом зубного отростка или повреждение связок вызывают нестабильность и передний или задний подвывих.
Боковое вращение головы происходит при движении С1 и С2 вокруг оси зуба.
Поперечное отверстие имеет направление сверху вниз с латеральной стороны в медиальную,
в связи с чем позвоночные артерии на уровне межпозвонкового диска С2-С3 расположены ближе, чем в промежутке С1-С2.
Вид сзади области большого затылочного отверстия с послойным вскрытием тканей; показаны связки атланто-затылочного и атланто-осевого суставов.
А. Поверхностные ткани области, покровная мембрана не позволяет визуализировать глубже лежащие связки.
Корешки XII пары черепных нервов лежат вблизи большого затылочного отверстия.
Б. Обнажение более глубоких структур после удаление покровной мембраны. Представлены крыловидные связки, а также горизонтальная и вертикальная части крестообразной связки.
Горизонтальная часть, или поперечная связка атланта, прикреплена к медиальному краю обеих латеральных масс С1;
вертикальная часть прикреплена к переднему краю большого затылочного отверстия; крыловидные связки прикреплены к затылочным мыщелкам.
В. Вертикальная часть крестообразной связки удалена для обнажения связки верхушки зуба, которая прикреплена глубже к большому затылочному отверстию.
Вид спереди: поэтапные срезы, отображающие анатомию ротоглотки, ската, большого затылочного отверстия, позвонков С1 и С2.
А. Фронтальный срез на уровне носоглотки; видны скат и ротоглотка с мягким небом и небным язычком.
Сонная артерия, внутренняя яремная вена и черепные нервы IX, X, XI проходят близко друг к другу.
Б. Увеличенный снимок: рассечение мягкого неба с ретракцией в боковых направлениях, обнажающее скат и большое затылочное отверстие, покрытые слизистой задней стенки глотки и мышечным слоем.
В. Слизистая вскрыта и отведена в боковых направлениях для обнажения длинных мышц головы, которые прикрепляются к скату, и длинных мышц шеи, которые прикрепляются к переднему бугорку атланта.
В операционном поле видна эктопированная артерия.
Г. Удалены передняя дуга атланта и скат для обнажения зубного отростка, поперечной связки атланта и крыловидных связок.
Д. (снимок Д сделан до выполнения снимков В и Г). Увеличенный снимок после удаления передней дуги атланта и нижней части ската, для обнажения зубного отростка и покровной мембраны, соответственно.
Видны атланто-затылочный и атланто-осевой суставы.
Е. (увеличенная часть снимка Г) Показаны поперечная связка атланта и крыловидные связки. Позвоночные артерии находятся на меньшем расстоянии между собой на уровне промежутка С2-С3, по сравнению с уровнем промежутка С1-С2.
Учебное видео анатомии соединений черепа с позвонками 1, 2 и их между собой
