Хирургические доступы к краниовертебральному сочленению
Хирургический доступ при патологических состояний краниовертебрального сочленения остается технически трудным, но благодаря прогрессу в хирургическом инструментарии, операционных микроскопах, эндоскопической технике и материалах, используемых для восстановления дефектов основания черепа, лечение повреждений стало более простым и безопасным. Доступ к патологическим образованиям, расположенным вентрально, то есть перед спинным мозгом и его переходом в продолговатый мозг, является наиболее трудным.
Раньше лечение вентральной патологии заключалось в задней или заднебоковой декомпрессии с последующим спондилодезом при необходимости. При таком лечении уменьшалась компрессия спинного мозга, но не устранялась вызвавшая ее патология. Трансоральный доступ и его разновидности были разработаны специально для вентрального (переднего) доступа к краниовертебральному сочленению и верхнему шейному отделу позвоночника.
Передний доступ был впервые разработан для лечения патологии, расположенной кпереди от спинного мозга, и затем расширен для достижения ствола головного мозга. Этот доступ обеспечивает самый короткий и прямой путь к патологии и ее непосредственный обзор, не затрагивая при этом спинной мозг и ствол головного мозга. Трансоральный доступ впервые описан в 1909 году, когда Kanava использовал его для удаления пули, застрявшей между большим затылочным отверстием и передней дугой атланта.
Позднее доступ применили Scoville и Sherman в 1950-е годы для лечения платибазии, а также Fang и Ong в 1960-е годы для лечения инфекционной патологии данной области. Осложнения при осуществлении этого доступа включали в себя повреждение позвоночной артерии, истечение ликвора, менингит. Трансоральный доступ получил широкое распространение только в конце 1980-х — начале 1990-х годов после усовершенствования его техники Menezes и Crockard, описавшими, как достичь большей безопасности и меньшей частоты осложнений при применении доступа.
Доступы к краниовертебральному сочленению делят на передние, переднебоковые и задние.
К передним доступам относят трансоральный доступ с его разновидностями и трансфациальный доступ. К переднебоковым доступам относят верхний шейный позадиглоточный доступ, а задние доступы включают в себя стандартный срединный задний доступ и заднебоковой доступ с его разновидностями (все доступы описаны с соответствующих главах).
Трансоральный доступ обеспечивает наиболее прямое обнажение вентральной патологии, но ограничивает ее боковое обнажение. Существует несколько разновидностей трансорального доступа, которые добавляют к стандартному доступу переднее или заднее обнажение структур. Чтобы лучше классифицировать эти доступы, классический (стандартный) трансоральный доступ описан без рассечения неба. Классический траносральный доступ выполняется с сохранением целостности мягкого неба, лишь поднимая его; обычно это обеспечивает обнажение структур от передней части большого затылочного отверстия до межпозвонкового пространства на уровне С2-С3.
Для получения большего переднего обнажения, чем при классическом трансоральном доступе, рассекают мягкое небо или вместе мягкое и твердое небо — это так называемый небный доступ, обеспечивающий обнажение нижней трети ската. При необходимости еще большего объема верхнего или нижнего обнажения, чем при классическом трансоральном и небном доступах, возможно дополнительное расширение трансоральных доступов. Верхнее обнажение осуществляют с помощью рассечения верхней челюсти, что обеспечивает обнажение от клиновидно-решетчатого углубления и всего ската до межпозвонкового диска С2-С3.
Этот доступ предназначен для резекции ската при тяжелой степени платибазии. Дополнительное нижнее обнажение осуществляют с помощью рассечения нижней челюсти (нижнечелюстной доступ), при необходимости — с рассечением языка (язычнонижнечелюстной доступ), что позволяет обнажить у большинства пациентов тело четвертого шейного позвонка.
