МедУнивер - MedUniver.com Все разделы сайта Видео по медицине Книги по медицине Форум консультаций врачей  
Рекомендуем:
Нейрохирургия:
Нейрохирургия
Анестезия в нейрохирургии
Основы нейрохирургии
Нейрохирургия головы
Нейрохирургия позвоночника
Нейрохирургия нервов
Статьи по КТ, МРТ головного мозга
Статьи по КТ, МРТ позвоночника
Форум
 

Хирургическая анатомия верхнечелюстного и нижнечелюстного доступов

Доступ к скату, краниовертебральному сочленению и передней части верхнего шейного отдела позвоночника затруднен, чем обусловлена сложность хирургических методов достижения этих структур. В этой области наблюдается большое количество различных патологических состояний. Из-за вместительности большой цистерны мозга, патологические изменения этой области приводят к сдавлению большого количества тканей, прежде чем возникает неврологическая симптоматика.

Также может быть нарушена циркуляция крови в позвоночных или базилярной артериях и циркуляция ликвора.

Хотя клиническая значимость нарушения анатомии краниовертебрального сочленения признается со времен первых исследований платибазии Chamberlain в 1939 году, лечение таких нарушений включало в себя только заднюю декомпрессию вплоть до применения Менезесом в 1977 году трансорального доступа для передней декомпрессии. Классический трансоральный доступ используют для обнажения расположенной по срединной линии патологии краниовертебрального сочленения вне твердой мозговой оболочки. Описано несколько разновидностей трансорального доступа, которые позволяют обнажить верхний край ската и верхний шейный отдел позвоночника; к таким разновидностям относят верхнечелюстной и нижнечелюстной доступы.

Применение «расширенных трансоральных доступов» требует знания анатомии основания черепа и участия врачей разных специальностей для проведения оперативного вмешательства и последующей косметической реконструкции тканей. Выбор доступа в каждом случае зависит от локализации и характера патологии, а также от анатомических особенностей пациента. Верхнечелюстной доступ увеличивает обнажение вверх до клиновидной пазухи и верхнего края ската; нижнечелюстной доступ увеличивает обнажение вниз до уровня С4-С5. В данной главе будут обсуждаться различные методики осуществления верхнечелюстного и нижнечелюстного доступов как дополнений к классическому трансоральному доступу.

а) Анатомия костей и связок. Краниовертебральное сочленение состоит из большого затылочного отверстия, атланта (С1) и осевого позвонка (С2). Затылочная кость окружает большое затылочное отверстие и может быть разделена на чешую (сзади), базальную часть (спереди) и парные мыщелковые части (латерально). Скат, входящий в состав базальной части, представляет собой костную пластину, направленную вперед и вверх под углом в 45°. Скат соединяется с клиновидной костью клиновидно-затылочным синхондрозом. Верхняя часть ската отделена от каменистой части височной кости каменисто-скатовой щелью. На нижней поверхности ската находится глоточный бугорок, к которому присоединен фиброзный шов глотки. Овальные затылочные мыщелки соединяются с атлантом. Над мыщелками расположены каналы подъязычного нерва, а на медиальной поверхности мыщелков имеются бугорки для прикрепления крыловидных связок.

Затылочная кость и атлант соединены атланто-затылочными суставами, а также передней и задней атланто-затылочными мембранами, которые фиксированы к переднему краю большого затылочного отверстия вверху, к передней дуге атланта внизу, и к капсуле атланто-затылочного сустава латерально. Атлант (С1) имеет форму кольца, состоящего из двух латеральных масс, соединенных передней и задней дугами. На передней дуге по срединной линии расположен передний бугорок атланта. На медиальной стороне каждой латеральной массы имеется бугорок, к которому прикреплена поперечная связка атланта. Поперечные отростки отходят от латеральных масс в боковых направлениях.

Между поперечным отростком и латеральной массой расположено поперечной отверстие, в котором проходит позвоночная артерия.

Атлант (С1) и осевой позвонок (С2) соединены четырьмя суставами: двумя срединными суставами на передней и задней поверхностях зуба, и двумя латеральными суставами между суставными поверхностями позвонков. Позвонки также соединены крестообразной связкой, передней и задней продольными связками и капсулами суставов. Крестообразная связка имеет горизонтальную и вертикальную части. Горизонтальная часть или поперечная связка атланта — толстая связка, которая пересекает кольцо атланта позади зуба. От места соприкосновения с зубом, часть волокон связки направляются вверх к скату и вниз к телу осевого позвонка.

Характерной особенностью осевого позвонка (С2) является наличие зубного отростка (зуба), отходящего от тела вверх. С боковых сторон к телу позвонка примыкают ножки верхних суставных отростков, суставные поверхности которых соединяются с нижними суставными поверхностями атланта. Поперечные отростки небольшого размера содержат в себе позвоночные артерии, идущие в верхнебоковом направлении, благодаря чему артерия отклоняется латерально, поднимаясь от уровня С2 к С1. Четыре связки соединяют осевой позвонок с затылочной костью: покровная мембрана, парные крыловидные связки и связка верхушки зуба. Покровная мембрана является расширением верхней части задней продольной связки, прикрепляемым к верхней стороне затылочной кости перед большим затылочным отверстием. Крыловидные связки берут начало на верхней части зуба и прикрепляются к медиальной поверхности затылочных мыщелков. Связка верхушки зуба соединяет верхушку отростка с передним краем большого затылочного отверстия.

б) Анатомия мышц. Грудинно-ключично-сосцевидная мышца делит шею на передний и задний треугольники шеи. В переднем треугольнике наиболее поверхностно расположена подкожная мышца шеи, идущая от лица к шейной и дельтовидной фасциям. Глубже расположены надподъязычные и подподъязычные мышцы. Передние мышцы позвоночника прикрепляются к скату; в эту группу входят длинная мышца головы, длинная мышца шеи, передняя прямая мышца головы, латеральная прямая мышца головы. Эти мышцы окружены собственной фасцией шеи, которая делится на поверхностный и глубокий листки: поверхностная фасция окружает подкожную мышцу шеи; соединительнотканное влагалище, в которое заключены общая и внутренняя сонные артерии, яремная вена и блуждающий нерв, представляет собой утолщение глубокого листка собственной фасции шеи.

в) Анатомия нервов и сосудов. Кровоснабжение структур краниовертебрального сочленения осуществляется из позвоночных артерий, формирующих сеть вокруг зуба, и затылочных ветвей наружной сонной артерии. При осуществлении переднего доступа хирург может обнаружить и другие ветви наружной сонной артерии вместе с крупными нервами. Нижний альвеолярный нерв, ветвь нижнечелюстного нерва (часть тройничного нерва), обеспечивает чувствительность нижней челюсти и зубов. Вместе с нервом проходит нижняя альвеолярная артерия, ветвь внутренней верхнечелюстной артерии. Нерв выходит из нижней челюсти в переднебоковом направлении через подбородочное отверстие. Язычный нерв, также являющийся ветвью нижнечелюстного нерва, проходит вместе с язычной артерией — ветвью наружной сонной артерии — и язычной веной, которая впадает во внутреннюю яремную вену.

Язычный нерв направляется вперед по латеральной стороне подъязычно-язычной и подбородочно-подъязычной мышц языка. Дистально нерв входит в переднюю часть корня языка. Барабанная струна, ветвь лицевого нерва, соединяется с язычным нервом и проходит в его фасциальном футляре. Подъязычный нерв иннервирует все мышцы языка, за исключением небно-язычной мышцы. Нерв спускается от продолговатого мозга и покидает полость черепа через канал подъязычного нерва. По выходе из этого канала, расположенного над затылочным мыщелком, нерв проходит между внутренней яремной веной и внутренней и наружной сонными артериями. Затем нерв поворачивает вперед, чтобы достичь языка, и, как и язычный нерв, проходит по латеральной стороне подбородочно-язычной мышцы.

Краниовертебральное сочленение - вид спереди
Краниовертебральное сочленение, вид спереди.
Расширенные трансоральные доступы
Анатомия области большого затылочного отверстия краниовертебрального сочленения
Вид сзади области большого затылочного отверстия с послойным вскрытием тканей; показаны связки атланто-затылочного и атланто-осевого суставов.
А. Поверхностные ткани области, покровная мембрана не позволяет визуализировать глубже лежащие связки.
Корешки XII пары черепных нервов лежат вблизи большого затылочного отверстия.
Б. Обнажение более глубоких структур после удаление покровной мембраны. Представлены крыловидные связки, а также горизонтальная и вертикальная части крестообразной связки.
Горизонтальная часть, или поперечная связка атланта, прикреплена к медиальному краю обеих латеральных масс С1;
вертикальная часть прикреплена к переднему краю большого затылочного отверстия; крыловидные связки прикреплены к затылочным мыщелкам.
В. Вертикальная часть крестообразной связки удалена для обнажения связки верхушки зуба, которая прикреплена глубже к большому затылочному отверстию.
Хирургическая анатомия трансорального доступа
Вид спереди: поэтапные срезы, отображающие анатомию ротоглотки, ската, большого затылочного отверстия, позвонков С1 и С2.
А. Фронтальный срез на уровне носоглотки; видны скат и ротоглотка с мягким небом и небным язычком.
Сонная артерия, внутренняя яремная вена и черепные нервы IX, X, XI проходят близко друг к другу.
Б. Увеличенный снимок: рассечение мягкого неба с ретракцией в боковых направлениях, обнажающее скат и большое затылочное отверстие, покрытые слизистой задней стенки глотки и мышечным слоем.
В. Слизистая вскрыта и отведена в боковых направлениях для обнажения длинных мышц головы, которые прикрепляются к скату, и длинных мышц шеи, которые прикрепляются к переднему бугорку атланта.
В операционном поле видна эктопированная артерия.
Г. Удалены передняя дуга атланта и скат для обнажения зубного отростка, поперечной связки атланта и крыловидных связок.
Д. (снимок Д сделан до выполнения снимков В и Г). Увеличенный снимок после удаления передней дуги атланта и нижней части ската, для обнажения зубного отростка и покровной мембраны, соответственно.
Видны атланто-затылочный и атланто-осевой суставы.
Е. (увеличенная часть снимка Г) Показаны поперечная связка атланта и крыловидные связки. Позвоночные артерии находятся на меньшем расстоянии между собой на уровне промежутка С2-С3, по сравнению с уровнем промежутка С1-С2.

Учебное видео анатомии соединений черепа с позвонками 1, 2 и их между собой

Видео анатомии соединений черепа с позвонками 1, 2 и их между собой

Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021

- Также рекомендуем "Техника верхнечелюстного и нижнечелюстного доступов к скату, шейному отделу позвоночника"

Оглавление темы "Трансоральные доступы в нейрохирургии.":
  1. Хирургические доступы к краниовертебральному сочленению
  2. Хирургическая анатомия трансорального доступа
  3. Техника трансорального доступа (через рот) к краниовертебральному сочленению и шейному отделу позвоночника
  4. Хирургическая анатомия верхнечелюстного и нижнечелюстного доступов
  5. Техника верхнечелюстного и нижнечелюстного доступов к скату, шейному отделу позвоночника
Медунивер Мы в Telegram Мы в YouTube Мы в VK Форум консультаций врачей Контакты, реклама
Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.