б) Показания и противопоказания для верхнечелюстного, нижнечелюстного доступа. Основные расширения трансорального доступа для обнажения ската и верхнего шейного отдела позвоночника перечислены ниже:
1. Верхнечелюстной доступ:
- Односторонняя остеотомия по Лефор-I с рассечением неба.
- Двусторонняя остеотомия по Лефор-I с переломом верхней челюсти.
- Двусторонняя остеотомия по Лефор-I с рассечением неба.
2. Нижнечелюстной доступ:
- Рассечение нижней челюсти.
- Рассечение нижней челюсти со срединным рассечением языка.
- Шейно-нижнечелюстной доступ.
3. Комбинация верхнечелюстного и нижнечелюстного доступов.
Как и классический трансоральный доступ, его расширенные разновидности, главным образом, используют для обнажения вентральной патологии краниовертебрального сочленения вне твердой мозговой оболочки. Тогда как классический доступ позволяет достичь зоны патологических изменений по срединной линии, расширенный доступ позволяет обнажить латеральные части ската. Также становится возможным обнажение турецкого седла, верхнего края ската, верхнего шейного отдела позвоночника до уровня С4-С5.
Верхнечелюстные доступы увеличивают область обнажения структур вверх, нижнечелюстные доступы — вниз. Рассечение нижней челюсти также улучшает доступ к вышележащим структурам, позволяя хирургу поместить руки ниже. Выбранный доступ должен не только обеспечивать переднее обнажение патологии, но и учитывать ее характер. При злокачественных опухолях (например, хордомах и хондросаркомах) предпочтительна резекция патологии единым блоком, что требует более обширного обнажения для доступа ко всей патологии.
Доброкачественные опухоли (например, шванномы и нейрофибромы) и дегенеративные процессы допускают резекцию патологии по фрагментам при более ограниченном обнажении, что снижает повреждение тканей.
Выбор наиболее подходящего доступа облегчает внимательная предоперационная подготовка и обследование пациента, которое включает в себя измерение амплитуды открывания рта, динамическую рентгеноскопию сгибания и разгибания шейного отдела позвоночника, магнитно-резонансную томографию (МРТ) и мультиспиральную компьютерную томографию (КТ) с трехмерной реконструкцией изображения. Предпочтителен выбор расширенного трансорального доступа вместо классического при макроглоссии, тяжелой степени платибазии, невозможности раскрыть рот более чем на 25 мм.
При платибазии необходимо большее обнажение структур вверх, потому что в этом состоянии значительно поднимается краниовертебральное сочленение. Перед операцией при планировании остеотомии необходимо оценить состояние зубов для исключения патологии корней зубов или наличия зубных протезов, что может затруднить осуществление доступа.
Двусторонняя остеотомия по Лефор-I с переломом верхней челюсти используется при патологии верхней и средней трети ската; патологии, выходящей за латеральные края ската; и при тяжелой платибазии в сочетании с нарушениями, препятствующими осуществлению классического трансорального доступа. В первую очередь, эту разновидность доступа следует применять при патологиях вне твердой мозговой оболочки (например, хордома или опухоль/метастазы костей) и противопоказано применять при патологиях с вовлечением твердой мозговой оболочки в связи со сложностью герметичного ушивания дефекта.
При крупных хордомах ската, кальцифицированных патологиях или патологиях со значительной компрессией ствола мозга предпочтительно осуществление односторонней или двусторонней остеотомии с рассечением неба; для ушивания крупного дефекта твердой мозговой оболочки следует использовать кровоснабжаемый височно-теменной миофасциальный лоскут. Некоторые авторы предпочитают использование односторонней остеотомии по Лефор-I, потому что этого доступа обычно достаточно для адекватного обнажения патологии; при нем минимально повреждение тканей при проведении оперативного вмешательства; и остается возможность применения височно-теменного фасциального лоскута для ушивания дефекта. Кроме того, этот доступ может быть расширен до двустороннего при необходимости большего обнажения.
Нижнечелюстные доступы обеспечивают обнажение структур от нижней трети ската до уровня С4-С5. Рассечение нижней челюсти и языка значительно увеличивает угол обнажения по осевым плоскостям. Кроме того, нижнечелюстной доступ уменьшает глубину операционного поля, тем самым обеспечивая возможность большей декомпрессии ствола мозга; это особенно важно при резекции хордом или хондросарком. При необходимости большего бокового обнажения предпочтителен шейно-нижнечелюстной доступ, применяемый при лечении крупных латерально расположенных опухолей и при передней реконструкции с помощью шейного артродеза.
Описана комбинация верхнечелюстного и нижнечелюстного доступов, использование которой предпочтительно при резекции хордом краниовертебрального сочленения. При этом доступе осуществляют двустороннюю остеотомию по Лефор-I и рассекают нижнюю челюсть и язык. Половины обеих челюстей отводят в боковых направлениях для более удобного доступа к срединным структурам краниовертебрального сочленения.
в) Варианты верхнечелюстного и нижнечелюстного доступов:
1. Односторонняя остеотомия по Лефор-1 с рассечением неба. Накладывают трахеостому для обеспечения максимального пространства в полости рта. Как и при трансоральном доступе, пациент фиксирован лежа на спине с разогнутой на небольшую амплитуду шеей. Обрабатывают шею, челюсть, лицо и ротоглотку; слизистую десен инфильтрируют местным анестетиком. Разрез слизистой десен проводят под губой от клыка до коренного зуба с противоположной стороны. Переднее обнажение выполняют поднадкостнично, отводя от верхней челюсти слизистую и мышцы до появления в ране подглазничного нерва.
Обнажают грушевидное отверстие; слизистую носа отводят вдоль латеральной стенки до нижней носовой раковины, и вдоль перегородки носа медиально. Разрез слизистой по срединной линии выполняют по нижней поверхности твердого неба от промежутка между центральными резцами до мягкого неба.
Чтобы уменьшить нарушение прикуса после операции, титановым пластинкам придают форму и размещают вдоль верхней челюсти; отверстия под винты проделывают перед остеотомией. Одностороннюю остеотомию по Лефор-I выполняют сразу над корнями зубов с помощью вибрационной пилы. Наложение роторасширителя помогает защитить язык при рассечении пилой твердого неба по срединной линии: распил начинают от промежутка между центральными резцами, продолжают вокруг передней носовой ости, затем проходя вдоль сошника. Половину верхней челюсти долотом отделяют от крыловидного отростка и отводят в нижнебоковом направлении.
Рассекают заднюю стенку глотки и длинные мышцы шеи вдоль ската до уровня большого затылочного отверстия. При необходимости более широкой визуализации клиновидной пазухи и верхней части ската удаляют заднюю носовую перегородку. После декомпрессии, совмещают части стенки глотки и соединяют их прерывистым рассасывающимся швом. При невозможности осуществить герметичное ушивание твердой мозговой оболочки формируют кровоснабжаемый височно-теменной фасциальный лоскут. Височную фасцию проводят за скулу, позади жевательной мышцы, помещая на дефект в области ската, и пришивают лоскут к стенке глотки. Верхнюю челюсть возвращают в нормальное положение и фиксируют с помощью отверстий, проделанных перед остеотомией.
Все разрезы слизистой закрывают прерывистым рассасывающимся швом; ноздри тампонируют для размещения перегородки носа по срединной линии. После операции показано энтеральное питание для заживления слизистой носа и рта.
2. Двусторонняя остеотомия по Лефор-1 с переломом верхней челюсти. Через полость рта вводят интубационную трубку для поддержания проходимости трахеи. Выполняют двусторонний разрез слизистой десен с последующим передним обнажением. Освобождают грушевидное отверстие и отводят слизистую носа с обеих сторон до уровня нижней носовой раковины. Титановые пластинки прикладывают к верхней челюсти, придают им нужную форму и проделывают отверстия для винтов. Горизонтальную остеотомию выполняют с обеих сторон от грушевидного отверстия через верхнюю челюсть в боковом направлении вибрационной пилой. Остеотомом отделяют крыловидные отростки и носовую ость от верхней челюсти. Затем верхнюю челюсть ломают в полость рта нажатием пальца; нижние носовые раковины ломают и удаляют кусачками.
Устанавливают роторасширитель с фиксацией неба и ретрактор языка для фиксирования сломанной верхней челюсти. Рассечение глотки, декомпрессию и ушивание проводят, как описано выше. Недостатком доступа является то, что сломанная челюсть ограничивает нижнюю часть операционного поля. Кроме того, в этом доступе невозможно использование височно-теменного фасциального лоскута.
3. Двусторонняя остеотомия по Лефор-1 с рассечением неба. В большинстве случаев одностороннего доступа бывает достаточно, но иногда оказывается необходима двусторонняя остеотомия верхней челюсти с рассечением неба. Односторонний доступ можно перевести в двусторонний, повторив все действия на противоположной стороне. Хотя эта разновидность доступа обеспечивает максимально обширное и удобное для хирурга операционное поле из всех верхнечелюстных доступов, наблюдается наибольшая частота нарушения прикуса после операции и осложнений со стороны неба и полости рта.
4. Рассечение нижней челюсти. Как и при верхнечелюстном доступе с рассечением неба, перед операцией накладывают трахеостому для обеспечения проходимости дыхательных путей. Пациента укладывают на спину; обрабатывают челюсть, ротоглотку и верхнюю часть шеи. Красную кайму нижней губы надсекают для косметического восстановления при ушивании. Разрез по срединной линии начинают на нижней губе, переходя через слизистую десен на нижнюю челюсть, и продолжают до подъязычной кости. Нижнюю челюсть обнажают поднадкостнично от центра в боковом направлении до визуализации подбородочного отверстия. Подготавливают титановые пластинки и проделывают отверстия для винтов таким образом, чтобы обеспечить точное восстановление структуры нижней челюсти.
Выполняют зигзагообразное рассечение нижней челюсти от промежутка между центральными резцами с помощью вибрационной пилы; в удалении резца нет необходимости. Затем разрез продолжают под язык для разделения слизистой между отверстиями выводных (вартоновых) протоков поднижнечелюстных слюнных желез.
Обе половины нижней челюсти отводят в боковых направлениях, язык прижимают к ослабленному дну полости рта. Разрез глотки и обнажение ската, атланта и осевого позвонка проводят, как было описано выше. По окончании декомпрессии ушивают стенку глотки прерывистым рассасывающимся швом. Сближают половины нижней челюсти и соединяют с помощью заранее подготовленных пластинок и винтов, для восстановления структуры дна полости рта. На альвеолярный край накладывают рассасывающийся шов; ушивают губу рассасывающимся швом в четыре слоя: слизистая оболочка, мышечный слой, дерма, кожа; особое внимание уделяют корректному восстановлению красной каймы губы. После операции обеспечивают энтеральное питание.
5. Рассечение нижней челюсти с рассечением языка. Сущность доступа заключается в расширении обнажаемой области за счет рассечения языка по срединной линии. Язык рассекают по срединному шву от кончика до желобоватых сосочков — наименее васкуляризированной зоны. Монополярным коагулятором разделяют собственные мышцы языка, сохраняя кровоснабжение и иннервацию каждой половины. Затем по срединной линии рассекают дно полости рта и накладывают ретракторы для разведения в боковых направлениях половин языка и нижней челюсти. После рассечения стенки глотки по срединной линии, резекция костных структур возможна в области от средней части ската до уровня С3-С4. Ушивание проводят, как при рассечении нижней челюсти (описано выше). Собственные мышцы языка соединяют прерывистым рассасывающимся швом; спинку языка и нижнюю его поверхность отдельно соединяют рассасывающимся швом. Половины нижней челюсти сопоставляют и накладывают швы на дно полости рта, как описано выше.
6. Шейно-нижнечелюстной доступ. Перед операцией накладывают трахеостому. Пациента укладывают на спину, шею фиксируют в положении разгибания на небольшую амплитуду. После обработки антисептиком и укрывания хирургическими простынями, выполняют разрез от середины нижней губы вниз до подъязычной кости. Линию разреза продолжают по кривой на 4-5 см под нижней челюстью, проходя над верхушкой сосцевидного отростка. Подкожные ткани и подкожную мышцу шеи рассекают монополярным коагулятором. Ограниченно разрезают подкожную мышцу шеи снизу и сверху для формирования субплатизмальных лоскутов, а разрез сверху продолжают до визуализации нижнего края поднижнечелюстной слюнной железы. Разрез переходит вниз и вглубь железы. Относительно короткий кожный разрез необходим, чтобы избежать повреждения железы, а также краевой ветви нерва нижней челюсти.
Затем пальпируют подъязычную кость и определяют прикрепленные к ней мышцы и сухожилие двубрюшной мышцы. Отделяют двубрюшную и шило-подъязычную мышцы от подъязычной кости и отводят их вверх вместе с поднижнечелюстной слюнной железой. Действие совершают предельно осторожно, чтобы не повредить подъязычный нерв в месте его выхода из фасциального футляра, где нерв лежит под сухожилием двубрюшной мышцы и над внутренней и наружной сонными артериями. Грудинно-ключично-сосцевидную мышцу отводят в заднебоковом направлении для обнажения крупных сосудов и нервов. Ближе к основанию черепа внутренняя и наружная сонные артерии, внутренняя яремная вена и черепные нервы X, XI и XII лежат позади заднего брюшка двубрюшной мышцы.
Нижнюю челюсть рассекают, как описано выше. Далее нижнюю челюсть обнажают поднадкостнично, придают пластинкам форму, и вибрационной пилой выполняют зигзагообразный разрез нижней челюсти между центральными резцами. Язык оборачивают салфеткой и оттягивают в противоположную сторону. Рассекают дно полости рта между отверстиями выводных (вартоновых) протоков поднижнечелюстных слюнных желез и продолжают разрез назад до передней небной дужки.
Сохраняют язычный нерв, но пересекают постганглионарные волокна, идущие к поднижнечелюстной и подъязычной слюнным железам. Пересекают выводной проток поднижнечелюстной слюнной железы со стороны операции; отводят половину нижней челюсти в боковом направлении; язык и вторую половину нижней челюсти отводят в противоположном направлении, чтобы обеспечить возможность рассечения челюстно-подъязычной мышцы. С этого этапа ротоглотка сообщается с верхней областью шеи. Накладывают лигатуры на ветви наружной сонной артерии дистальнее верхней щитовидной артерии и притоки внутренней яремной вены; при необходимости указанные ветви и притоки пересекают.
Проведены все манипуляции, необходимые для получения доступа к боковому отделу наружного основания черепа. Если при этом необходим доступ к медиальному отделу основания черепа, рассекают глотку, как описано выше. Рассечение мягкого неба, евстахиевой трубы и мышц неба способствует большему верхнему обнажению, но увеличивает вероятность послеоперационных осложнений.
Альтернативой срединному рассечению глотки служит позадиглоточный доступ, при котором латерально расположенный лоскут глотки позволяет отделить операционное поле от воздухоносных путей и пищеварительного тракта. При этой разновидности доступа разрез дна полости рта раздваивают, чтобы придать ему Y-образную форму. Верхняя его часть переходит на мягкое небо и продолжается на твердое небо в 8-10 мм медиальнее края десен; затем разрез проходит вперед вдоль альвеолярного отростка на противоположную сторону твердого неба.
Лоскут половины неба (мягкое небо со слизистой и надкостницей твердого неба) выделяют после пересечения больших небных артерии и нерва на стороне операции. Нижняя часть Y-образного разреза переходит на гортаноглотку, огибая миндалину с латеральной стороны. Продолжают разрез к отверстию евстахиевой трубы и проходят латерально от него. Пересекают евстахиеву трубу, мышцу, поднимающую небную занавеску, и мышцу, напрягающую небную занавеску. Тупым способом отделяют верхний и средний констрикторы лоскута глотки от длинных мышц головы и шеи. Носоглотка отделена от основания черепа. При необходимости визуализации клиновидной пазухи обнаженная часть твердого неба может быть удалена.
Ушивание позадиглоточного разреза начинают с присоединения верхнего констриктора глотки к основанию черепа. Лоскут половины неба совмещают с деснами верхней челюсти; в качестве опоры при реконструкции тканей может быть использована небная шина. Челюстно-подъязычную, двубрюшную и шило-подъязычную мышцы восстанавливают, накладывая рассасывающийся шов. Половины нижней челюсти сопоставляют и фиксируют с помощью заранее подготовленных пластинок. Слизистую полости рта ушивают, как описано выше, а подкожную мышцу шеи, дерму и кожу ушивают по отдельности.
г) Осложнения верхнечелюстного и нижнечелюстного доступов. Расширенные трансоральные доступы требуют понимания анатомии рта и глотки и владения техническими знаниями, необходимыми в области отоларингологии. Для обеспечения хорошего косметического эффекта и уменьшения вероятности возникновения осложнений, необходима работа подготовленной бригады врачей разных специальностей, включающей в себя нейрохирурга, пластического хирурга, отоларинголога и анестезиолога.
Применение более расширенного доступа значительно увеличивает вероятность осложнений. Как описано выше, большинство оперативных вмешательств требуют предварительного наложения трахеостомы и чрескожной гастростомы. Послеоперационные осложнения включают в себя:
- Неправильный прикус.
- Повреждение нерва (подъязычного, язычного, блуждающего, добавочного).
- Нарушение глотания или речи.
- Формирование ложного сустава нижней челюсти.
- Некроз костной ткани нижней челюсти, особенно при послеоперационной лучевой терапии.
- Катаральный средний отит и кондуктивная тугоухость в связи с пересечением евстахиевой трубы.
- Послеоперационный менингит в результате прямого переноса возбудителя из полости рта.
- Позадиглоточный абсцесс.
- Шейный свищ.
Выбранный доступ должен быть на индивидуальном уровне адаптирован к конкретной патологии. Риск осложнений после применения расширенных трансоральных доступов уравновешен высокой смертностью от патологических состояний краниовертебрального сочленения.
Рассечение нижней челюсти со срединным рассечением языка.
Краниовертебральное сочленение, вид спереди.
А. Сравнение сагиттального обнажения при классическом трансоральном доступе,
трансоральном доступе с рассечением нижней челюсти и трансоральном доступе с рассечением нижней челюсти и языка.
Б. Увеличение осевого обнажения и уменьшение длины операционного поля при трансоральном доступе,
трансоральном доступе с рассечением нижней челюсти и трансоральном доступе с рассечением нижней челюсти и языка.
