МедУнивер - MedUniver.com Все разделы сайта Видео по медицине Книги по медицине Форум консультаций врачей  
Рекомендуем:
Нейрохирургия:
Нейрохирургия
Анестезия в нейрохирургии
Основы нейрохирургии
Нейрохирургия головы
Нейрохирургия позвоночника
Нейрохирургия нервов
Статьи по КТ, МРТ головного мозга
Статьи по КТ, МРТ позвоночника
Форум
 

Техника чрескожного эндоскопического удаления межпозвонкового диска шейного отдела позвоночника

а) Техника переднего доступа для чрескожного эндоскопического удаления межпозвоночного диска шейного отдела позвоночника. Пациента укладывают на рентгенопроницаемый операционный стол в положении на спине, слегка разгибая шею. Пластиковый колпак, покрывающий лицо пациента, обеспечивает удобную работу анестезиолога. С помощью рентгеноскопической С-дуги получают снимки сначала в передне-задней, а затем в боковой проекции; уровень операции аккуратно отмечают на коже с помощью фломастера и металлического инструмента.

Обычно операцию проводят под местной анестезией и аналгезией нейролептиками, чтобы хирурги могли немедленно отмечать любые изменения в симптоматике пациента. Общая анестезия может быть проведена пациентам, настаивающим на этом, или тем, кто не способен лежать неподвижно; однако под общей анестезией труднее определить момент операции, когда становится необходимым экстренно переходить на открытое хирургическое вмешательство. Для инфильтрации кожи и подкожных тканей обычно используют 1% раствор лидокаина.

Обычно выполняют доступ по парамедиальной линии (в 2-5 мм от срединной линии на передней поверхности шеи) с противоположной стороны. Хирург плавно отводит в противоположную сторону трахею или гортань с помощью указательного и среднего пальцев, а затем сильно надавливает на место между грудинно-ключично-сосцевидной мышцей и трахеей по направлению к поверхности позвонка до пальпации выступающего переднего края межпозвонкового диска. Трахея и гортань смещены в медиальном направлении; пальпируют пульсацию сонной артерии на боковой стороне.

Пункционную иглу 18G вводят в пространство между внутренними органами шеи и сонной артерией. После подтверждения срединного расположения введенной иглы на передней поверхности фиброзного кольца с помощью интраоперационной рентгеноскопии, иглу продвигают глубже до задней части межпозвонкового диска на уровне задней поверхности тел позвонков. Затем выполняют дискографию с 10 мл рентгеноконтрастного вещества Телебрикс (препарат Telebrix) и индигокармина (производство фирмы Korean United Pharma, Корея), чтобы подтвердить наличие грыжи межпозвонкового диска и окрасить студенистое ядро в синий цвет для различия с нервной тканью. Для окрашивания задней части межпозвонкового диска необходимо 0,5 мл контрастного средства.

Затем вводят проводник, чтобы удалить пункционную иглу, и выполняют кожный разрез длиной 3-5 мм для введения расширителей (размер которых постепенно увеличивают от 2 до 5 мм) по проводнику для растяжения мягких тканей. В заключение, верхушку рабочей канюли устанавливают вплоть до задней части межпозвонкового диска, а с помощью щипцов, достигающих заднего края, эффективно удаляют грыжевое выпячивание, проявляя осторожность, чтобы не повредить спинной мозг.

При наличии неповрежденной задней продольной связки, прилежащей к грыжевому выпячиванию, в первую очередь, при эндоскопической операции важно определить границу между нормальными и патологическими тканями. Глубину введения малых щипцов для удаления части грыжевого выпячивания межпозвонкового диска, расположенной вблизи задней продольной связки, определяют по данным дискографии в начале операции. Под тщательным рентгеноскопическим мониторингом и прямой эндоскопической визуализацией, соединение грыжи с волокнами фиброзного кольца разрушают малыми щипцами и лазером с боковым свечением. Проводят удаление оставшейся части грыжи, которая обычно содержит больше фиброзной ткани, чем коллагеновых волокон.

По ирригационному каналу межпозвонковое пространство промывают непрерывным потоком холодного физиологического раствора, смешанного с цефазолином, для гемостаза и профилактики инфекционных осложнений.

Эндоскопическая визуализация помогает выполнить достаточную декомпрессию твердой мозговой оболочки или выходящего из нее нервного корешка. Операцию завершают единственным швом с умеренным локализованным давлением для остановки кровотечения. За пациентами наблюдают в стационаре в течение 3-24 часов, а затем выписывают, назначая ношение жесткого шейного воротника модели Miami-Jackson в течение 3-14 дней после операции. К упражнениям по восстановлению движений обычно приступают через 4-6 недель после хирургического вмешательства.

Чрескожное удаление межпозвоночного диска шеи
Подготовка к чрескожному шейному эндоскопическому удалению межпозвонкового диска.
Пациента укладывают на рентгенопроницаемый операционный стол в положении на спине, слегка разгибая шею.
Пластиковый колпак, покрывающий лицо пациента, обеспечивает удобную работу анестезиолога.
Безопасная зона шеи и чрескожное удаление межпозвоночного диска шейного отдела позвоночника
а - Схема так называемой «безопасной зоны» чрескожного шейного доступа, которую определяют,
суммируя расстояние от кончика пальца хирурга до стенки пищевода с противоположной от доступа стороны (А) и расстояние от кончика пальца до сонной артерии на стороне доступа (Б).
Кроме того, уменьшение пальцевой дистанции (ПД) до размера менее 5 мм от передней поверхности тела позвонка является решающим фактором обеспечения низкого риска повреждения внутренних органов шеи.
б - Безопасное введение иглы в пространство, созданное при чрескожном шейном эндоскопическом удалении межпозвонкового диска.
Хирург плавно отводит в противоположную сторону трахею или гортань с помощью указательного и среднего пальцев,
а затем сильно надавливает на место между грудинно-ключично-сосцевидной мышцей и трахеей по направлению к поверхности позвонка до пальпации выступающего переднего края межпозвонкового диска.

б) Задний доступ. Пациента укладывают на операционный стол в положении на животе, слегка сгибая шею, чтобы уменьшить лордоз шейного отдела позвоночника; операцию проводят под местной анестезий. Руки и плечи плавно отводят в сторону ног пациента.

Большинство этапов операции аналогичны таковым при традиционной задней декомпрессии межпозвонкового отверстия, описание которой можно найти в соответствующей литературе. Под контролем рентгеноскопии в передне-задней проекции отмечают линию межпозвонкового сустава. Начиная с этого этапа операции и до ее окончания, все манипуляции выполняют под контролем рентгеноскопии в боковой проекции. Затем следует подтверждение корректного выбора уровня операции, кожный разрез, разведение тканей тупым способом с помощью нескольких расширителей на медиальной стороне межпозвонкового сустава, удаление наибольшего расширителя и установка рабочей канюли. После введения эндоскопа оставшуюся часть операции проводят под визуальным контролем с постоянной ирригацией холодного физиологического раствора, смешанного с антибиотиками.

При декомпрессии межпозвонкового отверстия удаление костной ткани начинают с медиальной части заднего межпозвонкового сустава с последующим удалением латеральной части желтой связки. Удаление костной ткани проводят под эндоскопической визуализацией с использованием 3-мм сверла и пробойника, которые вводят через 3,1-мм рабочий канал.

На следующем этапе, подтверждают полную декомпрессию спинного мозга, окружающей его твердой мозговой оболочки и выходящего из нее нервного корешка. Патологические структуры, расположенные под нервным корешком, удаляют с помощью микрощипцов, а плотные остеофиты удаляют лазером Ho:YAG (гольмий:алюмо-иттриевый гранат) либо сверлом при плавном отведении корешка, чтобы избежать послеоперационного расстройства чувствительности. В зависимости от расположения и количества патологических образований, используя тот же кожный разрез, смещают направление хирургического доступа в медиально-латеральном или верхне-нижнем направлении.

в) Наши практические рекомендации хирургам по эндоскопическому удалению межпозвоночного диска шейного отдела позвоночника:

- Если хирург не чувствует уверенно твердую переднюю поверхность тела шейного позвонка во время отведения внутренних органов шеи в начале операции, нельзя вводить иглу 18G. Если палец хирурга «плавает» над твердой поверхностью позвонка, риск повреждения жизненно важных органов шеи — гортаноглотки, пищевода или даже сонной артерии — при введении иглы значительно возрастает.

- Необходимо сохранить угол вертикального введения иглы или рабочего порта максимально приближенным к 90° относительно передней поверхности тела шейного позвонка или межпозвонкового диска, при этом вводя инструмент по срединной линии и параллельно межпозвонковому пространству, что подтверждается данными интраоперационной рентгеноскопии в передне-задней и боковой проекциях соответственно. Поскольку обычно большая часть грыжевого выпячивания расположена ближе к срединной линии относительно межпозвонкового отверстия, настоятельно рекомендуется начинать удаление грыжи со срединной линии, непосредственно в месте соприкосновения грыжевого выпячивания с нормальными волокнами задней продольной связки и фиброзного кольца; важно выполнять корректную анатомическую ориентацию при помощи узкого 1,9-мм рабочего канала в ходе всех манипуляций.

Если инструменты введены под косым углом, конец рабочей канюли в ходе операции «поднимется» в студенистом ядре диска, отодвигаясь от грыжевого выпячивания, при попытке доступа эндоскопом к латеральной части межпозвонкового пространства или невральному отверстию.

- Крупный отделившийся фрагмент грыжи наилучшим образом удаляется целиком на заключительном этапе операции, после достаточной декомпрессии и отделения грыжевой ткани от задней продольной связки и задней части фиброзного кольца. При удалении фрагмента на начальном этапе операции прежде сдавленные твердая мозговая оболочка и спинной мозг будут подвижны в ходе оставшейся части хирургического вмешательства. Это может помешать дальнейшему использованию лазера и щипцов для дополнительной декомпрессии за счет удаления остатка отделившегося фрагмента из-за его приближения к заднему краю тела позвонка или задней продольной связки.

Минимальные хирургические манипуляции при помощи щипцов или температурного воздействия лазера на передней поверхности твердой мозговой оболочки или спинного мозга будут незамедлительно сопровождаться болью высокой интенсивности. Кроме того, непрерывная ирригация через дефект задней продольной связки, образованный при удалении грыжевого выпячивания, приведет к попаданию раствора в эпидуральное пространство и возрастанию эпидурального давления, а вместе с ним и внутричерепного давления, что может привести к возникновению головной боли или даже развитию у пациента эпилептического припадка.

- Следует сохранять близкое расположение конца рабочей канюли с задним краем тела позвонка, которое подтверждают с помощью рентгеноскопии в боковой проекции, чтобы сохранить большую часть студенистого ядра. Значительная декомпрессия или удаление большого объема студенистого ядра не позволяет сохранить высоту межпозвонкового диска и стабильность позвоночника на уровне хирургического вмешательства.

г) Резюме. Методы переднего шейного удаления межпозвонкового диска обычно используются для лечения шейной спондилотической радикулопатии; большинство хирургов, выполняющих данные операции, являются сторонниками использования аутологических или аллогенных трансплантатов, или искусственных дисков по окончании декомпрессии. Необходимость подобной реконструкции основана на предположении, что в условиях нарушения анатомических соотношений передней поверхности шейного отдела позвоночника, незаполненное межпозвонковое пространство после декомпрессии полностью спадется по типу кифоза, что приводит к послеоперационным осевым болям в области шеи, связанным с нарушением симметрии шейного отдела, или отсроченной корешковой боли.

За последние десять лет, практически не существовало разногласий по поводу этой операции; действительно, большинство хирургов, не колеблясь, устанавливают трансплантат или искусственный диск в освобожденное в ходе операции межпозвонковое пространство в шейном отделе, основываясь лишь на описанном предположении, не задумываясь о его достоверности.

Хотя в течение двадцатого века методы хирургического лечения грыжи межпозвонкового диска получили значительное развитие, по большей части оно касалось природы имплантатов, которые устанавливают в освобожденное межпозвонковое пространство. Иногда это приводит к необоснованной установке фиксирующей конструкции, без учета современных методов, разработанных с момента первой операции переднего шейного удаления межпозвонкового диска без последующего спондилодеза. Важно ли сохранить высоту межпозвонкового пространства и симметрию шейного отдела позвоночника после оперативного вмешательства? Из-за недостатка литературы, не хватает научных подтверждений относительного преимущества частичного удаления межпозвонкового диска без установки костного трансплантата или искусственного диска.

Кроме того, недавно была опубликована статья, сообщающая о трехкратном возрастании риска развития дегенерации диска на смежном уровне в коротком периоде наблюдения после ошибочного введения иглы в ходе переднего шейного удаления межпозвонкового диска с последующим спондилодезом, что говорит об ускорении дегенерации сегментов позвоночника даже при малейших травмах при введении иглы. Поэтому следует воздержаться от каких-либо сомнений в необходимости применения небольшого эндоскопа с целью избежать повреждения передних структур шейного отдела позвоночника и межпозвонковых дисков для сохранения стабильности и симметрии шейного отдела, даже без установки имплантата.

В 1994 году, Sonntag et al. сообщили, что после тщательного подбора пациентов с изолированной грыжей межпозвонкового диска шейного отдела или локализованными остеофитами, без нестабильности, подвывиха, асимметрии или искривления нормального шейного лордоза, оказалось, что количество пациентов, нуждающихся в отсроченном спондилодезе, может быть снижено до менее чем 1,5%. С учетом этих многообещающих результатов, а также развития эндоскопических и инструментальных методов, предпочтительно прямое удаление патологических образований межпозвонкового пространства путем чрескожного шейного эндоскопического удаления межпозвонкового диска у пациентов, подходящих под перечисленные критерии, а также у пациентов с неповрежденными большими передними и центральными частями диска, передней продольной связки, а также замыкательной пластинки выше- и нижележащего позвонков.

Таким образом, следует предполагать, что в отобранных случаях освобождение межпозвонкового пространства без последующего спондилодеза может обеспечить возможность снижения объема повреждений окружающих тканей и позволит обойтись без удаления связочных и костных структур, которое приводит к появлению нестабильности и асимметрии, а также предотвратить развитие осложнений, связанных с установкой фиксирующей конструкции.

Ниже приведены результаты исследования, проведенного с сентября 2003 года по февраль 2007 года, в котором приняло участие 37 пациентов с монорадикулопатией, вызванных грыжей шейного межпозвонкового диска, которым было выполнено чрескожное шейное эндоскопическое удаление межпозвонкового диска; послеоперационные рентгенограммы и магнитно-резонансные томограммы были получены в апреле-июне 2009 года.

Значения высоты задней и центральной частей межпозвонкового диска были значительно уменьшены (с 3,6 до 2,6 мм, с 30,3% до 24,5% соответственно; коэффициент достоверности Р<0,05). Степень дегенерации значительно увеличилась (средняя степень с 2,8 до 4,1; Р<0,05). Общая сагиттальная асимметрия значительно возросла (с 8,5 до 11,7°; Р<0,05), а местный угол Коббса (Cobbs) или амплитуда движений была сохранена в высокой степени (с 1,9 до 2,3° и с 6,0 до 5,0° соответственно; Р<0,05). У четырех пациентов отмечены рецидивы или развитие прогрессирующего кифоза, в результате чего было проведено переднее шейное удаление межпозвонкового диска с последующим спондилодезом.

Несмотря на свидетельства более активного дегенеративного процесса по данным лучевой визаулизации, клинический исход оказался удовлетворительным: средние значения состояний шеи и рук по визуальной аналоговой шкале (Visual Analogue Score) снизились с 6,3 и 7,5 до 2,7 и 2,6 соответственно; степень недееспособности шеи (Neck Disability Index) улучшилась с 46,8% до 17,2% после чрескожного шейного эндоскопического удаления межпозвонкового диска (Р<0,05).

Haden et al. сообщили, что при переднем шейном удалении межпозвонкового диска без последующего спондилодеза, чем больше предоперационная высота диска, тем больше вероятность спадания межпозвонкового пространства в течение первого года после операции. Однако авторы этого исследования заключили, что ни потеря высоты диска, ни нарушение симметрии шейного отдела не повлияло на клинический исход у выборки из 140 пациентов. Исследование авторов главы подтверждает эти результаты и ставит под сомнение преимущество переднего шейного удаления межпозвонкового диска с последующим спондилодезом перед передним шейным удалением межпозвонкового диска без последующей фиксации или чрескожным шейным эндоскопическим удалением межпозвонкового диска.

Вышеописанная операция прямого удаления грыжевого выпячивания и декомпрессии с использованием комбинации ручной декомпрессии микрощипцами и термического воздействия лазера Ho:YAG (гольмий:алюмо-иттри-евый гранат) под прямой эндоскопической визуализацией является достаточно безопасным и эффективным методом лечения грыжи межпозвонкового диска шейного отдела. Прогресс в миниатюризации микрохирургических инструментов и фиброоптического оборудования, улучшение качества рентгеноскопического изображения, передача высококачественного видеоизображения эндоскопом, применение лазера с боковым свечением — все это способствовало разработке метода чрескожного шейного эндоскопического удаления межпозвонкового диска.

Кроме того, низкая вероятность развития осложнений и быстрое восстановление пациента приводят к значительной экономической выгоде. Однако исследования с более долгим периодом наблюдения и большим количеством групп пациентов требуются для оценки дегенерации соответствующих сегментов позвоночника и их стабильности — показателей, которые беспокоят большинство хирургов, выполняющих традиционные операции с последующей установкой фиксирующей конструкции.

Чрескожное удаление межпозвоночного диска шеи
Интраоперационная рентгенография в передне-задней (слева) и боковой (справа) проекциях после введения иглы.
После подтверждения срединного расположения введенной иглы калибра 18 на передней поверхности фиброзного кольца,
иглу продвигают глубже до задней части межпозвонкового диска на уровне задней поверхности тел позвонков.
Чрескожное удаление межпозвоночного диска шеи
Интраоперационная рентгенограмма в боковой проекции после дискографии с введением индигокармина (индигодисульфокислоты).
Необходимо продвинуть иглу вплоть до линии задней границы тел позвонков для надлежащей окраски фрагмента грыжевого выпячивания (обозначен пунктиром).
Чрескожное удаление межпозвоночного диска шеи
Интраоперационная рентгенография в передне-задней (слева) и боковой (справа) проекциях после введения расширителей.
Важно сохранить надлежащее направление установки инструментов: по срединной линии, что подтверждают данными рентгенографии в передне-задней проекции,
и как можно ближе к линии задней поверхности позвонков, что подтверждают данными рентгенографии в боковой проекции.
Чрескожное удаление межпозвоночного диска шеи
а - Интраоперационная рентгенограмма в боковой проекции после введения рабочего порта. Конец рабочего порта должен располагаться вблизи линии задней поверхности тел позвонков (отмечена стрелкой).
б - Интраоперационная эндоскопия начального этапа чрескожного шейного эндоскопического удаления межпозвонкового диска.
Если имеется неповрежденная по срединной линии (стрелка) задняя продольная связка (ЗПС), крайне важно определить границу между ее нормальными волокнами и поврежденными, где расположено основание фрагмента грыжевого выпячивания.
Чрескожное удаление межпозвоночного диска шеи
а - Интраоперационная эндоскопия разрыва на начальном этапе чрескожного шейного эндоскопического удаления межпозвонкового диска.
При обнажении твердой мозговой оболочки видна граница между нормальными волокнами задней продольной связки (ЗПС) и поврежденными волокнами связки в области разрыва.
б - Интраоперационная эндоскопия грыжи в ходе чрескожного шейного эндоскопического удаления межпозвонкового диска.
Ниже волокон задней продольной связки в области разрыва видно окрашенное в синий цвет основание грыжевого выпячивания.
Чрескожное удаление межпозвоночного диска шеи
а - Удаление грыжевого выпячивания входе чрескожного шейного эндоскопического удаления межпозвонкового диска.
Окрашенный в синий цвет фрагмент грыжевого выпячивания удаляют через разрыв задней продольной связки с помощью механических щипцов.
б - Интраоперационная эндоскопия заключительного этапа чрескожного шейного эндоскопического удаления межпозвонкового диска.
После полной декомпрессии хорошо визуализируются латеральный край твердой мозговой оболочки и выходящий из нее нервный корешок.
Чрескожное удаление межпозвоночного диска шеи
Интраоперационная эндоскопия межпозвонкового отверстия, нервного корешка и твердой мозговой оболочки в ходе чрескожного шейного эндоскопического удаления межпозвонкового диска.
После достаточной декомпрессии видна передняя часть твердой мозговой оболочки от срединной линии до просвета межпозвонкового отверстия.
Чрескожное удаление межпозвоночного диска шеи
а - Удаление костной ткани в ходе операции задним шейным доступом проводят под эндоскопической визуализацией с использованием высокоскоростной дрели с 3-мм сверлом.
Защитный металлический чехол покрывает одну сторону и наконечник сверла.
б - Интраоперационный снимок после введения иглы в ходе чрескожного шейного эндоскопического удаления межпозвонкового диска.
Важен угол введения инструмента: необходимо сохранить угол вертикального введения иглы или рабочего порта максимально приближенным к 90° относительно передней поверхности тела шейного позвонка или межпозвонкового диска.
Чрескожное удаление межпозвоночного диска шеи
Схема, отражающая важность сохранения вертикального угла при введении инструментов в ходе чрескожного шейного эндоскопического удаления межпозвонкового диска (В).
При наклонном введении инструмента (Н), конец рабочей канюли в ходе операции «поднимется» в студенистом ядре диска, отодвигаясь от грыжевого выпячивания,
при попытке доступа эндоскопом к латеральной части межпозвонкового пространства или невральному отверстию.
Чрескожное удаление межпозвоночного диска шеи
а - Интраоперационная эндоскопия твердой мозговой оболочки.
После удаления отделившегося фрагмента грыжевого выпячивания, прежде сдавленная твердая мозговая оболочка приблизится к задней продольной связке.
Это может помешать дальнейшему использованию лазера и щипцов для дополнительной декомпрессии твердой мозговой оболочки, потому что минимальные хирургические манипуляции будут незамедлительно сопровождаться болью.
б - Послеоперационная магнитно-резонансная томограмма в горизонтальной плоскости после чрескожного шейного эндоскопического удаления межпозвонкового диска.
Видна «линия расщепления» внутри диска, образовавшаяся при прохождении эндоскопа.
Границей удаления ткани диска является край грыжевого выпячивания вблизи линии задней поверхности тел позвонков.

Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021

- Также рекомендуем "Хирургическая анатомия удаления тела шейного позвонка"

Оглавление темы "Чрескожное эндоскопическое удаление межпозвонкового диска шейного отдела позвоночника.":
  1. Хирургическая анатомия эндоскопического доступа к шейному отделу позвоночника. Безопасная зона шеи
  2. Показания чрескожного эндоскопического удаления межпозвонкового диска шейного отдела позвоночника
  3. Инструменты для чрескожного эндоскопического удаления межпозвонкового диска шейного отдела позвоночника
  4. Техника чрескожного эндоскопического удаления межпозвонкового диска шейного отдела позвоночника
Медунивер Мы в Telegram Мы в YouTube Мы в VK Форум консультаций врачей Контакты, реклама
Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.