Хирургическая анатомия эндоскопического доступа к шейному отделу позвоночника. Безопасная зона шеи
В последние десять лет, в малоинвазивном лечении заболеваний позвоночника стали применяться чрескожные методы. Преимуществами чрескожного доступа к патологическим очагам, расположенным в позвоночнике, являются сохранение целостности здоровых тканей, более короткая траектория хирургического доступа, снижение интенсивности послеоперационной боли, и благодаря этому — более быстрое восстановление пациента. Чрескожное эндоскопическое удаление межпозвонкового диска в поясничном отделе позвоночника широко используется при грыже межпозвонкового диска в поясничном отделе. Данный метод и его клиническая эффективность вдохновили специалистов на разработку и применение аналогичных малоинвазивных доступов к шейному отделу позвоночника.
Чрескожное эндоскопическое удаление межпозвонкового диска является эффективной альтернативой традиционному переднему шейному удалению межпозвонкового диска с последующим спондилодезом при лечении грыжи межпозвонкового диска в шейном отделе. Данный метод представляет собой декомпрессию нервного корешка за счет чрескожного удаления грыжевого выпячивания и уменьшения объема студенистого ядра под местным обезболиванием. Несмотря на то, что переднее шейное удаление межпозвонкового диска с последующим спондилодезом остается основным методом лечения грыжи межпозвонкового диска в шейном отделе, этот метод предусматривает доступ в позвоночный канал, а потому сопровождается такими осложнениями, как эпидуральное кровотечение, периневральный фиброз, нарушения, связанные с установкой трансплантата, нарушение речи и хрипота. Малоинвазивное чрескожное эндоскопическое удаление межпозвонкового диска под местной анестезией помогает предотвратить развитие перечисленных осложнений, а также сохранить стабильность и нормальную подвижность позвоночника на уровне операции; данный метод обеспечивает для пациента отличный косметический эффект и быстрое восстановление, а также не препятствует последующему проведению каких-либо оперативных вмешательств открытым способом, даже в случае неэффективности операции.
Ранее, основной целью данной операции внутри межпозвонкового диска был доступ к центру диска, и поэтому клиническое применение метода было ограничено. С тех пор как Tajima et al. впервые описали шейное чрескожное удаление межпозвонкового диска, было разработано множество различных малоинвазивных методов лечения заболеваний межпозвонковых дисков в шейном отделе позвоночника. Эти методы включают в себя хемонуклеолиз с помощью химопапаина, автоматизированное чрескожное удаление шейного межпозвонкового диска, и комбинацию инъекции химопапаина с последующим автоматизированным чрескожным удалением шейного межпозвонкового диска.
Однако с развитием эндоскопической и инструментальной техники стал возможным чрескожный доступ к задненижней части фиброзного кольца и даже в эпидуральное пространство, что позволяет полностью удалить отделившиеся фрагменты грыжи.
Lee et al. выделили так называемую «безопасную зону» чрескожного шейного доступа, которую высчитывают, суммируя два расстояния: расстояние от кончика пальца хирурга до пищевода со стороны противоположной доступу и расстояние от кончика пальца до сонной артерии на стороне доступа. Соответствующий подсчет проводили на каждом уровне шейного отдела позвоночника после получения компьютерных томограмм на уровне межпозвонкового диска каждого уровня от С3-С4 до С6-С7, каждый раз вручную отводя трахею в одно и то же положение при выполнении дискографии. Авторы метода также определяли анатомические структуры, подвергающиеся опасности повреждения, моделируя введение иглы к центру межпозвонкового диска через безопасную зону.
По подсчетам, безопасная зона на уровне C3-C4 составляет 18,9±6,6 мм. Верхняя щитовидная артерия располагается в безопасной зоне на уровне С3-С4 в 86,7% случаев. На уровне С4-С5 безопасная зона составляет 23,5 ±6,5 мм. Верхняя щитовидная артерия и правая доля щитовидной железы расположены в безопасной зоне в 26,7% и 30% случаев соответственно. При измерениях на уровне С5-С6 безопасная зона составила 33,7±6 мм. Щитовидная железа расположена в безопасной зоне на уровне С5-С6 в 76,7% случаев. На уровне С6-С7 безопасная зона составляет 29,2 ± 4,5 мм. Щитовидная железа находится на траектории доступа в 90% случаев. Авторы заключили, что безопасная зона шире на дистальных уровнях (С5-С6, С6-С7) по сравнению с проксимальными (С3-С4, С4-С5). Наиболее безопасная точка входа иглы находится между точкой пальцевого отведения трахеи и местом пульсации сонной артерии.
Кроме того, иглу необходимо направлять на центр межпозвонкового диска, а уменьшение пальцевой дистанции до размера менее 5 мм от передней поверхности тела позвонка является решающим для обеспечения низкого риска повреждения внутренних органов шеи при чрескожном доступе к шейному отделу позвоночника.
При пункции межпозвонкового диска в шейном отделе позвоночника необходимо проявить осторожность, чтобы не повредить сонную артерию (медиальнее грудинно-ключично-сосцевидной мышцы) и внутренние органы шеи. Предтрахеальная фасция с каждой стороны соединяется с предпозвоночной фасцией, полностью окружая внутренние органы шеи, включающие в себя гортань, трахею, щитовидную и паращитовидные железы, глотку и пищевод.
При отведении в медиальном направлении все перечисленные компоненты смещаются вместе, увеличивая безопасную зону для пункции межпозвонкового диска. Латеральнее места пункции расположена сонная артерия, проходящая практически вертикально, поверхностно пересекая в косом направлении грудинно-ключично-сосцевидную мышцу. Сонная артерия находится ближе к срединной линии шеи, чем грудинно-ключично-сосцевидная мышца, на уровне С3-С4, но дальше от срединной линии на уровне С6-С7. Сдвиг траектории пункция в латеральном направлении увеличивает риск повреждения гортаноглотки и пищевода. Наиболее безопасная точка входа иглы находится между трахеей и местом пульсации сонной артерии.
Схема так называемой «безопасной зоны» чрескожного шейного доступа, которую определяют,
суммируя расстояние от кончика пальца хирурга до стенки пищевода с противоположной от доступа стороны (А) и расстояние от кончика пальца до сонной артерии на стороне доступа (Б).
Кроме того, уменьшение пальцевой дистанции (ПД) до размера менее 5 мм от передней поверхности тела позвонка является решающим фактором обеспечения низкого риска повреждения внутренних органов шеи.
