Хирургическая анатомия удаления тела шейного позвонка
Удаление тела шейного позвонка представляет собой операцию на шейном отделе позвоночника с передним доступом, задачами которой являются безопасные и эффективные декомпрессия спинномозговых нервов, коррекция деформации и механическая стабилизация. Операция обычно включает в себя удаление части или целого тела шейного позвонка на одном или нескольких уровнях, а также при необходимости — удаление задней продольной связки и декомпрессию неврологических структур, и твердой мозговой оболочки.
Цель операции — соединение позвонков и уменьшение степени неврологических нарушений. Удаление тела шейного позвонка может рассматриваться в качестве расширенной операции по переднему удалению шейного межпозвонкового диска с последующим спондилодезом, поэтому применимы аналогичные принципы биомеханики.
Однако особенности биомеханики операции по удалению тела шейного позвонка заслуживают дополнительного обсуждения, поскольку если не выполнен последующий спондилодез возникает нестабильность позвоночника, а также кифотическая и иные деформации. Поэтому практически во всех случаях вместе с удалением тела шейного позвонка проводят стабилизацию путем реконструкции позвонка на уровне операции.
В настоящее время доступно множество вариантов передней реконструкции позвоночника, которые включают в себя установку аутологического или аллогенного трансплантата, или кейджа (от англ, cage — клетка; имплантат контейнерного типа) из различных материалов. Иногда вместо установки конструкции между тел позвонков, размещают более длинный имплантат; такая реконструкция позвоночника ведет к увеличению риска возникновения осложнений, таких как смещение и миграция имплантата, или дегенеративные изменения смежных позвонков.
Переднее удаление шейного межпозвонкового диска с последующим интеркорпоральным спондилодезом было впервые описано в 1960-х гг. в качестве операции по передней декомпрессии спинного мозга. С момента первого описания метода Cloward, а также Smith и Robinson, в технику операции было внесено множество дополнений.
Когда операции по переднему удалению шейного межпозвонкового диска стали общепризнанными, в некоторых случаях начали выполнять расширенные операции, которые и привели к появлению метода удаления тела шейного позвонка. В настоящее время методы удаления тела шейного позвонка широко применяются для хирургического доступа к патологическим образованиям, расположенным кпереди от шейного отдела спинного мозга, при таких состояниях, как опухолевый и инфекционный процессы, травматические и дегенеративные изменения, деформации и метаболические нарушения (например, окостенение задней продольной связки).
Удаление тела шейного позвонка возможно на уровнях С3-С7 и включает в себя удаление тела позвонка, а также смежных и затронутых патологическим процессом межпозвонковых дисков. В зависимости от расположения очага поражения, при операции возможно сохранение целостности боковых и задних структур позвонка, и задней продольной связки. При этом необходимо выполнение прямого срединного или косого доступа.
Удаление тела шейного позвонка требует от хирурга внимательности и осторожности. На этапах формирования хирургического канала и удаления костной ткани, возможно повреждение близлежащих жизненно важных структур, поэтому удаление тела шейного позвонка связано с более высоким риском возникновения осложнений по сравнению с задней шейной декомпрессией или изолированным удалением межпозвонкового диска.
При недостаточной осторожности хирурга в ходе выполнения манипуляций возможно крайне значительное повреждение сонной и позвоночной артерий, пищевода, трахеи, неврологических структур и мягких тканей.
Удаление тела шейного позвонка должно быть дополнено последующей реконструкцией, представляющей из себя размещение имплантата в межпозвонковый дефект, образованный в ходе операции. Выбор имплантата основан на множестве факторов, включающих в себя предпочтение хирурга, доступные материалы, характер поражения и необходимость коррекции деформации.
От типа выбранного имплантата зависит ход операции, поскольку нужно достичь идеальных размещения имплантата и соединения позвонков. Для закрепления конструкции обычно используют устройства для внутренней фиксации, например — систему пластин; также необходимо рассмотреть возможность дополнительной задней фиксации. От выбора элементов фиксирующей конструкции зависит вероятность раннего и отсроченного нарушения функции имплантата, рецидива неврологических нарушений, образования ложного сустава и нарушения функции фиксирующей конструкции; каждое из перечисленных состояний может потребовать дополнительного лечения и повторного хирургического вмешательства.
Доступ при переднем удалении тела шейного позвонка выполняют через бессосудистый фасциальный промежуток в переднем треугольнике шеи. Расположение кожного разреза зависит от пораженных уровней позвоночника и объема операции. При удалении тел одного или двух шейных позвонков обычно достаточно горизонтального разреза по кожной складке.
Косой или продольный разрез вдоль грудинно-ключично-сосцевидной мышцы проводят для дополнительной визуализации при удалении тел трех и более шейных позвонков. До рассечения кожи необходимо уточнить расположения пораженных уровней позвоночника и кожного разреза с помощью рентгеноскопии.
Анатомия передней шейной мускулатуры, расположенной по ходу хирургического доступа при удалении тела шейного позвонка.
Разрез выполняют между передним краем грудинно-ключично-сосцевидной мышцы и подподъязычными мышцами.
Верхнее брюшко лопаточно-подъязычной мышцы ограничивает обнажение тканей и может быть рассечено при необходимости.
а) Анатомия мышц. В ходе хирургического доступа необходимо определить передний край грудинно-ключично-сосцевидной мышцы и группу подподъязычных мышц (грудинно-подъязычную, грудинно-щитовидную, щито-подъязычную и лопаточно-подъязычную). Важным анатомическим ориентиром является лопаточно-подъязычная мышца, которая проходит от верхнего края лопатки до точки прикрепления на подъязычной кости.
У мышцы выделяют два брюшка с промежуточным сухожилием. Верхнее брюшко практически невозможно отвести, но можно рассечь в проекции переднего треугольника шеи, хотя обычно в данной манипуляции нет необходимости. Обнажение тканей обычно выполняют между передним краем грудинно-ключично-сосцевидной мышцы с латеральной стороны и подподъязычными мышцами с медиальной.
Длинные мышцы шеи проходят над телами шейных позвонков, начинаясь на их боковой поверхности, покрывая при этом позвоночные артерии, симпатический ствол и шейные спинномозговые нервы.
б) Анатомия сосудов. Поскольку в ходе хирургического доступа рассекают глубокий листок собственной фасции шеи, охватывающий грудинно-ключично-сосцевидную и подподъязычные мышцы, необходимо определить влагалище сонной артерии; для этого пальпаторно находят точку пульсации сонной артерии и отводят влагалище артерии в латеральном направлении.
В ходе доступа важно сохранить целостность фасциального влагалища, поскольку его содержимым являются сонная артерия, внутренняя яремная вена и блуждающий нерв. При доступе к верхним шейным уровням возможно повреждение ветвей наружной сонной артерии: верхней щитовидной артерии, язычной артерии и лицевой артерии; при необходимости, в подобной ситуации на сосуд накладывают лигатуры.
Позвоночная артерия проходит сбоку от тел позвонков; при удалении тела позвонка крайне важно определить и сохранить целостность артерии. Позвоночная артерия участвует в кровоснабжении структур головного мозга, поэтому ее повреждение может привести к развитию инсульта. С каждой стороны, позвоночная артерия является ветвью подключичной артерии и входит в отверстие поперечного отростка на уровне шейного позвонка С6, либо на несколько уровней выше или ниже.
Сосуд проходит через поперечные отверстия сбоку от тел позвонков, где и возможно повреждение артерии между смежными уровнями. Во время операции крайне важным является корректировка доступа по срединной линии тела позвонка, потому что значительное отклонение в латеральном направлении в любую сторону увеличивает риск повреждения позвоночной артерии.
Яремную вырезку используют в качестве надежного срединного анатомического ориентира. Унковертебральные суставы на уровне смежных межпозвонковых дисков также помогают определить срединную линию. Границы удаления тела позвонка обычно расположены в 15 мм друг от друга симметрично относительно срединной линии, чтобы защитить позвоночные артерии латеральной частью костной ткани тела позвонка.
Иногда позвоночная артерия расположена более медиально; в таких случаях уменьшают объем удаления костной ткани тела позвонка. Однако в некоторых случаях необходима и практически выполнима скелетизация позвоночной артерии или резекция поперечного отростка (т.е. тотальная спондилэктомия). Определение расположения и траектории позвоночной артерии является чрезвычайно важным условием безопасного проведения оперативного вмешательства.
в) Внутренние органы шеи. Пищевод и трахею, окруженные претрахеальной фасцией, отводят в медиальном направлении при переднем шейном доступе. Пищевод мягкий и легко отводится в сторону, но его следует защитить в процессе удаления костной ткани дрелью, а также от длительной ретракции, поскольку чрезмерное натяжение может привести к нарушению глотания в послеоперационном периоде.
Также медиальным ретрактором защищают трахею; необходимо своевременно определить послеоперационный отек трахеи или пищевода и принять необходимые меры, чтобы данное состояние не угрожало жизни пациента.
г) Нервы. Необходимо определить нервы, которые могут встретиться хирургу в ходе доступа к диску. Шейная петля окружает подподъязычные мышцы и может быть повреждена, что приведет к парезу некоторых подподъязычных мышц и потере их функций. Гортанные нервы как возвратный, так и верхний гортанный, также могут быть повреждены; травма проявится во временном или постоянном параличе голосовых связок, что приводит к риску аспирации.
Необходимо сохранить целостность ганглиев симпатического ствола, который проходит вдоль длинных мышц шеи; в случае его повреждения возникает синдром Горнера. Наконец, возможно повреждение выходящих нервных корешков вблизи позвоночной артерии в процессе удаления костной ткани при чрезмерно латеральном и заднем доступе.
Траектория позвоночной артерии.
Позвоночная артерия входит в поперечное отверстие на уровне С6 и проходит сбоку от тел позвонков.
Поэтому удаляемая костная ткань ограничена центральными 15 мм; чрезмерное смещение границы в латеральном направлении повышает риск повреждения позвоночной артерии.
Артерия может быть безопасно определена и скелетизирована.
А. Анатомические отношения сосудистых и неврологических структур шеи и траектория возвратных гортанных и диафрагмальных нервов.
Возвратный гортанный нерв в норме проходит в борозде между пищеводом и трахеей.
Б. Схема передней области шеи (вид сбоку): подъязычный нерв может быть поврежден в ходе доступа к верхним шейным уровням.
Также показаны анатомические отношения ветвей наружной сонной артерии с шейной петлей и блуждающим нервом.
Поперечный срез: анатомия шеи на уровне С6 (перстневидный хрящ).
Показаны листки фасции шеи и траектория доступа при переднем удалении тела шейного позвонка (стрелка).
