а) Сенсомоторный дефицит. Дополнительная двигательная зона коры головного мозга является центром пирамидной системы. Здесь находится цикл регуляции первичной и дополнительной двигательных зон и мозжечка. Учитывая этот факт, опухоли с локализацией в данной области могут вызывать нарушения походки. Повреждение коркового центра моторной системы приводит к спастическому гемипарезу на контралатеральной стороне. Все произвольные движения начинаются в прецентральной борозде, исходно двигательной области коры головного мозга. Повреждение этой области ведет к вялому гемипарезу противоположенной стороны.
Первичный корковый соматосенсорный центр находится в постцентральной извилине. Повреждение этой области ведет к потере ощущения боли, температуры, тактильной чувствительности и давления, а также к нарушению ощущения положения.
б) Расстройства речи. Повреждение нижних отделов извилины около сильвиевой борозды (поле 44 по Бродману, область Брока) левого полушария у правши приводит к моторной афазии, больной не может говорить, но понимает обращенную к нему речь, при этом нет слабости мышц языка.
Сенсорная афазия с утратой понимания чужой речи (слов, названий и высказываний) возникает при повреждении височно-теменной области левого полушария у правшей (зона Вернике).
При апраксии парез не затрагивает произвольные движения. Симптом возникает при поражении дополнительной двигательной зоны коры головного мозга. Пациент не пользуется конечностями, обычно с левой стороны.
в) Нарушения зрительных функций. Зрительная зона коры локализуется в шпорной борозде в затылочной доле. При повреждении этой области возникает односторонняя слепота.
Повреждение зрительного нерва приводит к расстройствам зрения, повреждение хиазмы — к двусторонней слепоте.
Нарушение функций 3, 4 и 6 ЧМН ведет к диплопии.
г) Мозжечковая симптоматика. Типичные мозжечковые симптомы на стороне поражения — атаксия, дис- или адиадохокинез, интенционный тремор, гипотония мыш на той же стороне.
Помимо очаговых симптомов следует различать общую и отдаленную симптоматику. Объемное образование может очень быстро вызвать повышение ВЧД, блокируя циркуляцию СМЖ внутри черепа, или же отделенные симптомы при транстенториальном вклинении или сдавлении сосудов. Другие симптомы могут быть вызваны давлением на гипоталамус или ствол мозга. Таким образом, важно проанализировать первые симптомы и отслеживать их развитие.
Повышение ВЧД характеризуется головной болью, рвотой, брадикардией и отеком соска зрительно нерва. Больной сонлив, а на финальной стадии бессознателен.
д) Общеклиническое обследование. В настоящее время молодые стажеры предпочитают полагаться на современные диагностические средства, такие как КТ, МРТ, ПЭТ и т. п., пренебрегая неврологическим обследованием. Однако оптимальный результат можно получить только путем тщательного изучения неврологического анамнеза и обследования, совмещенного со специальными диагностическими процедурами. Эти процедуры часто дороги для пациента и трудоемки для персонала, а также могут сопровождаться осложнениями и неудобствами при их использовании. Лишь внимательный клиницист способен соотнести различные тесты с жалобами пациента и результатами.
е) Анамнез заболевания, жизни больного и его семьи. Проводящий осмотр должен сначала установить спонтанное или посттравматическое возникновение нарушений, острое или отдаленное начало и наличие ухудшения или улучшения. Из-за возможных нарушений суждений и памяти версия самого пациента не всегда надежна. Некоторые подробности могут умалчиваться по причинам как психиатрического, так и экономического характера, кроме того, нельзя исключать и преувеличение.
Поскольку многие неврологические состояния являются рецидивирующими и имеют генетические предпосылки, то важным компонентом обследования становится полный и семейный анамнез.
ж) Неврологическое обследование. Оценка кровяного давления, пульса и дыхания (витальные признаки) обязательна для любого неврологического обследования.
При обследовании необходимо определить уровень сознания и общее психическое, эмоциональное и интеллектуальное состояние. В Европе в качестве стандарта оценки сознания используется шкала комы Глазго (ШКГ), введенная в 1976 г. (Teasdale и Jennett).
Должны быть обследованы черепно-мозговые нервы, сенсомоторная система, рефлексы, мозжечок, речь и координация.
По результатам обследования делается вывод, являются ли результаты нормальными или же служат признаком внутричерепного повреждения с таким нарушением, как например, функциональное повреждение черепно-мозгового нерва, спастический или вялый гемипарез, гемигипестезия, нарушения походки, диздиадохикинез и т. п.
На основании результатов неврологического обследования проводятся необходимые диагностические мероприятия.
Учебное видео степени нарушения сознания и шкала комы Глазго
