Прогноз и результаты передней шейной декомпрессии межпозвонкового отверстия (операции Джо)
В исследовании приняли участие 104 пациента, подобранные по следующим критериям: наличие односторонней шейной радикулопатии, с отсутствием эффекта от консервативной терапии в течение шести недель, или в течение четырех недель, если у пациента наблюдались значительные нарушения двигательных функций; подтверждение имеющихся симптомов патологоанатомическими данными лучевой визуализации; отсутствие операций на шейном отделе позвоночника в анамнезе; отсутствие значительного спондилотического стеноза позвоночного канала, приводящего к компрессии спинного мозга. Из 104 пациентов, 45 были мужчины, а 59 — женщины; средний возраст составил 46 лет (диапазон 26-74). Сдавливающие патологические структуры были представлены остеофитами у 44 пациентов (42,3%), грыжей межпозвонкового диска — у 54 пациентов (51,9%), комбинацией этих состояний — у 6 пациентов (5,8%).
Продолжительность симптомов варьировала от 4 до 156 месяцев (средняя продолжительность — 17,6 месяцев), а период наблюдения — от 12 до 86 месяцев (средний период — 36 месяцев). Помимо радикулопатии, предоперационные симптомы включали в себя боли высокой интенсивности в шее у 83 пациентов (79,8%) и интенсивные боли в области затылка у 11 пациентов (10,6%). Результаты операции были классифицированы следующим образом: «отлично» — полное исчезновение всех симптомов; «хорошо» — пациент более не отмечает симптомов радикулопатии, но отмечает преходящие легкие остаточные явления, не связанные с симптоматикой поражения нервного корешка; «удовлетворительно» — пациент отмечает легкие остаточные явления радикулопатии, возможно, в комбинации с легкими преходящими нарушениями, не связанными с симптоматикой поражения нервного корешка; и «плохо» — пациент продолжает отмечать значительные симптомы радикулопатии, возможно, в комбинации с нарушениями, не связанными с симптоматикой поражения нервного корешка, или же симптомы пациента не изменились или ухудшились после операции. Из 104 пациентов, у 83 (79,8%) был получен результат «отлично», 20 (19,2%) — результат «хорошо»; у одного пациента отмечен «удовлетворительный» исход операции.
Ни в одном из случаев не был получен результат «плохо», и ни у одного пациента не ухудшились или не изменились симптомы после операции. У одного пациента развилось воспаление межпозвонкового диска, что привело к самопроизвольному неподвижному соединению на уровне оперативного вмешательства, и необходимости последующей антибиотикотерапии; симптомы радикулопатии при этом исчезли. Еще в одном случае был выявлен преходящий гемипарез, связанный с изменением положения тела, который самопроизвольно разрешился в течение шести недель; у двоих пациентов был отмечен временный синдром Горнера, также самопроизвольно разрешившийся в течение шести недель.
Хотя предложены разнообразные хирургические доступы к шейному отделу позвоночника, как, например, латеральные доступы, удаление межпозвонкового диска с последующим спондилодезом все еще используется. За последние 50 лет, традиционная операция по удалению шейного межпозвонкового диска передним доступом развилась в полное удаление межпозвонкового диска с последующим спондилодезом с использованием костного трансплантата или металлического имплантата. Самые современные методы артропластики с использованием искусственных межпозвонковых дисков были разработаны в попытке восстановления движения в пораженном сегменте позвоночника, но эти методы все еще основаны на полном удалении межпозвонкового диска, а превосходство и надежность искусственного диска перед традиционным спондилодезом остается недоказанным.
Первоначальное описание передней шейной декомпрессии межпозвонкового отверстия подразумевало не только новый хирургический метод переднелатерального доступа через унковертебральное сочленение, но и появление совершенно новой концепции функциональной хирургии позвоночника, целью которой является сохранение движения на пораженном уровне при полном удалении сдавливающих патологических структур. Первоначально, описано удаление 5 мм костной ткани наиболее латеральной части унковертебрального сочленения для хирургического доступа к сдавливающим патологическим структурам, с последующей декомпрессией нервного корешка от его начала от спинного мозга до выхода из межпозвонкового отверстия позади позвоночной артерии. Далее техника этой операции развилась в вышеописанные хирургические методы.
В норме межпозвонковые диски шейного отдела позвоночника имеют наклон в восходящем направлении в сагиттальной плоскости спереди назад; по этой причине первоначальный хирургический доступ при декомпрессии межпозвонкового отверстия позволял обнажить верхнюю часть ножки дуги позвонка и нижнюю часть патологических структур. Чтобы компенсировать это отклонение, траектория хирургического канала должна иметь восходящее направление. Линия кожного разреза также должна быть выровнена по траектории хирургического канала при выполнении доступа к межпозвонковому отверстию; таким образом кожный разрез должен быть смещен вверх относительно его положения при традиционном переднем удалении межпозвонкового диска, а также границы удаления костной ткани сдвигаются вверх для более эффективного доступа к патологическим структурам. Костную ткань удаляют по передней поверхности наиболее латеральной части вышележащего позвонка, чтобы обеспечить прямой доступ к патологическим структурам и сместить границы удаляемой костной ткани кзади, перпендикулярно продольной оси позвоночного столба.
В задней трети передне-задней траектории хирургического канала расположено межпозвонковое сочленение, которое является задней частью унковертебрального сочленения, и обычно здесь расположены патологические структуры. Описываемый метод подразумевает удаление костной ткани вышележащих позвонков; поэтому название метода звучит, как «доступ через тело вышележащего позвонка». Если передне-задняя траектория хирургического канала перпендикулярна продольной оси позвоночника, следует удалять костную ткань латеральной части крючковидного отростка; этим объясняется название метода «доступ через крючковидный отросток». Если траектория хирургического канала имеет восходящее направление, выполняют доступ через тело нижележащего позвонка, удаляя костную ткань латеральной части нижележащих позвонков. Обнажают 2 мм медиальной части позвоночной артерии, чтобы ограничить объем удаляемой костной ткани тела позвонка. При необходимости реконструкции суженного межпозвонкового отверстия в большее по размерам выполняют переднюю пластику межпозвонкового отверстия с полным удалением остеофитов, расположенных медиально по продольной оси межпозвонкового отверстия. С тех пор как появились эти улучшенные хирургические методы, многие авторы представили данные собственного опыта применения передней шейной декомпрессии межпозвонкового отверстия.
Была изучена биомеханическая эффективность применения различных методов передней декомпрессии межпозвонкового отверстия в шейном отделе позвоночника. Однако данные клинических исследований иногда противоречат данным биомеханических исследований на трупах, что может частично объясняться тем, что у пациентов происходит заживление области оперативного вмешательства, что невозможно наблюдать на трупных образцах, а также фактором усталости пациентов при повторных исследованиях. Kotani et al. сообщают, что односторонняя декомпрессия межпозвонкового отверстия снижает на 30% ригидность позвоночника в исследованиях на трупных образцах, в связи с чем возникает вопрос о возникновении нестабильности позвоночника после операции. Однако в исследовании был применен особый метод декомпрессии межпозвонкового отверстия, включающий частичное удаление межпозвонкового диска и фиброзного кольца, а также удаление костной ткани крючковидного отростка от медиального края к латеральному, вместо традиционного удаления от латерального края к медиальному.
Наиболее частой жалобой у пациентов перед операцией является ригидность и снижение амплитуды движений в шейном отделе позвоночника, особенно — амплитуды поворота головы в сторону пораженного нервного корешка. Большинство пациентов отмечают значительное уменьшение интенсивности симптомов после операции, например, значительно облегчался поворот головы в сторону проведенной операции. Однако пациенты продолжали отмечать ограничение амплитуды движений с противоположной стороны от операции, в связи с дегенеративным спондилезом. После корректно выполненной декомпрессии межпозвонкового диска отмечались снижение ригидности и увеличение амплитуды движений, ограничение которой наблюдалось прежде в связи со спондилезом шейного отдела позвоночника. Таким образом, увеличение амплитуды движений у пациентов является дополнительным эффектом операции, проведенной одним из методов передней шейной декомпрессии межпозвонкового отверстия, схожей с методами хирургического лечения заболеваний суставов в других частях тела. Однако удаление избыточных, по сравнению с необходимыми, частей межпозвонкового диска, связок или костной ткани теоретически может приводить к нестабильности позвоночника, как и при любой другой операции на позвоночнике.
Хотя по данным проведенного исследования хирургический риск передней шейной декомпрессии межпозвоночного отверстия минимален, теоретически, стойкие серьезные осложнения могут возникать, как и при любых операциях на шейном отделе позвоночника передним доступом. Основными возможными осложнениями являются повреждение позвоночной артерии, синдром Горнера, рецидив грыжи межпозвонкового диска, инфекционные осложнения, повреждение спинного мозга и нестабильность позвоночника. Поскольку симпатические нерв и ствол проходят вдоль латерального края длинной мышцы шеи, синдром Горнера может возникать из-за повреждения симпатических нервов при отведении или рассечении длинных мышц шеи. У всех пациентов, участвовавших в исследовании, послеоперационный синдром Горнера разрешился самопроизвольно.
Повреждение позвоночной артерии всегда является возможным осложнением, но особенно часто возникает при анатомических особенностях ее траектории, при которых артерия входит в поперечное отверстие позвонков С4 или С5, вместо обычного вхождения на уровне С6. При обнажении латеральной части шейных позвонков за счет разведения или рассечения длинных мышц шеи хирургу необходимо знать, проходит ли позвоночная артерия через мышцу на уровне доступа. Уровень, на котором позвоночная артерия входит в поперечное отверстие, необходимо уточнять с помощью предоперационной магнитно-резонансной томографии, чтобы избежать повреждения артерии. Поскольку повреждение позвоночной артерии может привести к инсульту ствола головного мозга непосредственно в момент повреждения или после операции, особенно при повреждении доминантной или кодоминантной позвоночной артерии, значительное нарушение целостности стенки артерии должно быть исправлено хирургическим путем при расширении доступа в восходящем или нисходящем направлениях по ходу артерии.
Рецидив грыжи межпозвонкового диска через хирургический дефект фиброзного кольца является отсроченным осложнением, которое может возникать при значительном повреждении межпозвонкового диска. Чтобы предотвратить рецидив грыжи межпозвонкового диска, отверстие в фиброзном кольце, через которое выполняют декомпрессию межпозвонкового отверстия, должно иметь минимально возможные размеры, но достаточные для эффективного выполнения операции. В проведенном исследовании частота рецидива грыжи межпозвонкового диска была крайне низкой.
Нестабильность позвоночника также может возникать при удалении значительных объемов костной ткани. Если пациенты после операции жалуются на сильную боль в области шеи, необходимо рассмотреть вероятность нестабильности позвоночника. При нестабильности позвоночника тяжелой степени может потребоваться спондилодез. В проведенном исследовании не было ни одного случая нестабильности позвоночника, требующей спондилодеза после операции.
Другие возможные осложнения традиционных операций на шейном отделе позвоночника передним доступом представлены истечением спинномозговой жидкости, эпидуральными кровотечением или гематомой, повреждением нервного корешка или спинного мозга, неправильным выбором уровня операции, инфекционными осложнениями и гематомой послеоперационной раны. Теоретически, возможно появление хрипоты в послеоперационном периоде, как и при любой операции на шейном отделе позвоночника передним доступом, но частота этого осложнения крайне низка, потому что при передней декомпрессии межпозвонкового отверстия доступ выполняют через боковые сегменты позвонков. В связи с возможностью развития перечисленных осложнений, не рекомендуется проведение операции описанными методами малоинвазивной хирургии врачами, не имеющими опыта в этой области хирургии.
Доступ через крючковидный отросток: операция Джо первого типа.
А. При этом методе траектория хирургического доступа от кожного разреза до патологических структур должна быть перпендикулярна продольной оси позвоночника.
Б. Схема доступа через левый крючковидный отросток: определяют медиальные части поперечных отростков выше- и нижележащих позвонков;
2 мм костной ткани латеральной части крючковидного отростка (отмечено пунктиром) с помощью дрели удаляют кпереди от задней продольной связки.
Предоперационная МРТ (режим Т2) в сагиттальной (В) и горизонтальной (Г) плоскостях: компрессия остеофитами, в левой части позвоночного канала и левом межпозвонковом отверстии на уровне С5-С6.
Послеоперационная МРТ (режим Т2) через шесть недель после операции, сагиттальная (Д) и горизонтальная (Е) плоскости: эффективная декомпрессия спинного мозга и нервного корешка С6.
Ж. На рентгенограмме шейного отдела позвоночника во фронтальной плоскости стрелками показана область удаляемой костной ткани латеральной части левого крючковидного отростка.
