Техника эндоскопической передней шейной декомпрессии межпозвонкового отверстия (операции Джо)
Большинство инструментов и оборудование аналогичны таковым, применяемым при традиционных операциях на шейном отделе позвоночника. Ранее операцию выполняли с использованием операционного микроскопа, но в настоящее время используют только эндоскопическое оборудование. Систему шейных ретракторов с тонкими лезвиями применяют для разведения длинных мышц шеи с целью обнажить унковертебральные сочленения.
а) Положение пациента при операции Джо. Операцию проводят под общей анестезией с интубацией трахеи. В прежние годы, когда использовался мониторинг соматосенсорных вызванных потенциалов, исходный уровень соматосенсорных вызванных потенциалов определяли до фиксации головы пациента и продолжали мониторинг в течение всей операции. В настоящее время, обычно не используют мониторинг соматосенсорных или двигательных вызванных потенциалов. Положение пациента аналогично таковому при традиционном переднем удалении межпозвонкового диска: голову фиксируют прямо (без отклонения в осевое вращение), а шею — в нейтральном положении (без отклонения в разгибание).
Плавное разгибание шеи, благодаря подкладыванию небольшого валика под плечи пациента, возможно только в случаях значительного сужения позвоночного канала по данным магнитно-резонансной томографии для уменьшения степени компрессии спинного мозга. Необходимо проявить предельную осторожность при изменении положения шеи пациента, чтобы при этом предотвратить повреждения спинного мозга, особенно если у пациента перед операцией симптомы усиливаются при разгибании шеи, или в случаях тяжелой степени компрессии спинного мозга по данным магнитно-резонансной томографии. Оборудование для вытяжения шеи не применяется.
У пациентов с короткой, толстой шеей, страдающих от ожирения, может потребоваться 5-см лейкопластырь для плавного натяжения кожи подбородка вверх и кожи передней поверхности грудной клетки вниз.
б) Обнажение унковертебрального сочленения. Место кожного разреза определяют с помощью пальпации поперечного отростка позвонка С6, который обычно находится медиально от грудинно-ключично-сосцевидной мышцы. По данным МРТ шейного отдела позвоночника определяют расположение патологических образований относительно угла нижней челюсти и гортани, а также траекторию позвоночных артерий, анатомических вариантов которой существует множество. Кожный разрез, в среднем длина которого составляет 3-5 см, начинается на 1-2 см латеральнее срединной линии и продолжается в латеральном направлении через медиальный край грудинно-ключично-сосцевидной мышцы.
Хотя обычно центр операционной раны расположен в 3-4 см латеральнее срединной линии, его положение зависит от размеров шеи. При крупной шее необходим длинный кожный разрез для создания угла наружного обзора патологических структур, не превышающего 20°.
На данном этапе операции, целью хирурга является обнажение в передней части шейных позвонков унковертебрального сочленения, покрытого длинными мышцами шеи. В горизонтальной плоскости, траектория хирургического доступа определяется линией, соединяющей медиальный край межпозвонкового отверстия с его латеральным краем. Если продлить эту линию на поверхность кожи, определяется точка, соответствующая цели этапа обнажения анатомических структур. Подкожную мышцу шеи рассекают продольно вдоль направления мышечных волокон, либо по ходу кожного разреза.
Следующим этапом определяют медиальный край грудинно-ключично-сосцевидной мышцы и в медиальном направлении от него рассекают предпозвоночную фасцию. С помощью пальпации определяют сонную артерию на стороне доступа и размещают медиально от артерии ретрактор модели Meyerding. Трахею и пищевод плавно отводят на небольшое расстояние в медиальном направлении при помощи ретрактора модели Meyerding, хотя нет необходимости в том же объеме визуализации, что при традиционном переднем шейном удалении межпозвонкового диска. На данном этапе боковые структуры операционной раны расположены непосредственно над длинными мышцами шеи.
При операциях на верхнем шейном отделе позвоночника для подтверждения направления на нужный уровень необходима интраоперационная рентгенография. Однако при операциях на нижнем шейном отделе позвоночника, для интраоперационного определения передних структур шейных позвонков обычно бывает достаточно пальпации поперечного отростка позвонка С6.
При пальпации поперечных отростков определяют места прикрепления длинных мышц шеи. Длинные мышцы шеи отсекают непосредственно медиально от поперечных отростков позвонков, выше- и нижележащего относительно уровня пораженного межпозвонкового диска, проявляя при этом осторожность, чтобы избежать повреждений симпатического ствола и тканей, расположенных сбоку от длинных мышц шеи. Систему шейных ретракторов устанавливают между волокнами отсеченных длинных мышц шеи для обнажения унковертебрального сочленения. Описанный способ отведения длинных мышц шеи применялся ранее; в настоящее время предпочтительно рассечение длинных мышц шеи с последующим восстановлением их целостности и, соответственно, функции.
На этом этапе операции в хирургическое поле вводят эндоскоп, с помощью которого сразу определяют позвоночную артерию, проходящую сбоку от крючковидного отростка. Пульсация позвоночной артерии четко визуализируется латерально от крючковидного отростка; затем определяют поперечные отростки выше- и нижележащего позвонков. В связи с ограниченными размерами операционного поля, увеличенное панорамное изображение, передаваемое эндоскопом, часто обеспечивает хирургическую визуализацию, сравнимую с таковой при использовании операционного микроскопа.
в) Первоначальное описание передней шейной микродекомпрессии межпозвоночного отверстия (операции Джо). Как было упомянуто выше, первоначально, в 1996 году передняя шейная микродекомпрессия межпозвонкового отверстия явилась новым методом лечения грыжи межпозвонкового диска в шейном отделе позвоночника. В первоначальном описании, 5-8 мм латеральной части унковертебрального сочленения удалялось с помощью дрели; в настоятцее время принято удалять меньшие объемы костной ткани. Вертикальные границы удаляемой костной ткани первоначально соответствовали нижнемедиальному краю поперечного отростка вышележащего позвонка и верхнемедиальному краю поперечного отростка нижележащего позвонка, что обычно в целом составляло 7-10 мм.
Удаление костной ткани проводилось с помощью тонкой высокоскоростной дрели с 2-мм сверлом. Целостность межпозвонкового диска не нарушалась, а вскрытие задней продольной связки иногда проводилось для подтверждения достаточной декомпрессии участка от боковой части спинного мозга до выхода нервного корешка позади позвоночной артерии. При вскрытии задней продольной связки возможно возникновение обильного венозного кровотечения. После выполнения достаточной декомпрессии подкожную мышцу шеи и подкожную жировую клетчатку ушивают с помощью рассасывающихся нитей 3-0. Место кожного разреза инфильтрируют местным анестетиком, а кожу соединяют рассасывающимися нитями или специализированным клеем.
Первоначальная техника операции предусматривала удаление нескольких миллиметров унковертебрального сочленения в ширину во фронтальной плоскости для обеспечения хирургического доступа к сдавливающим патологическим структурам. Однако эта техника со временем была изменена, поскольку часто удалялись избыточные объемы костной ткани по сравнению с необходимыми, а опасение повредить позвоночную артерию заставляло хирургов смещать границы удаляемой ткани в медиальном направлении. Кроме того, удаление костной ткани в унковертебральном сочленении не всегда обеспечивало оптимальный доступ к патологическим структурам, что зависело от траектории хирургического канала.
Ниже приведены технические особенности четырех разработанных типов передней шейной декомпрессии межпозвонкового отверстия. Использование операционного микроскопа заменено на применение эндоскопического оборудования для улучшения визуализации в условиях малых объемов удаляемой костной ткани.
Тип 1: Доступ через крючковидный отросток. Если траектория хирургического канала от кожного разреза до патологических структур перпендикулярна сагиттальной плоскости позвоночника, рассечение костной ткани переднелатеральных структур позвоночника проводят параллельно линии этой траектории. В частности, при операциях на уровнях С4-С5 и С5-С6, кожный разрез обычно располагается в верхней или средней части шеи и обеспечивает перпендикулярную траекторию хирургического канала. В таком случае, крючковидный отросток лежит непосредственно вдоль перпендикулярной траектории хирургического доступа.
Этап рассечения тканей от кожного разреза до обнажения костных структур аналогичен вышеописанным общим принципам передней шейной декомпрессии межпозвонкового отверстия. Определяют и обнажают поперечные отростки выше- и нижележащего позвонков. Часто пульсацию позвоночной артерии можно обнаружить между этими двумя поперечными отростками. Позвоночную артерию отводят в латеральном направлении от боковой границы крючковидного отростка. Поскольку крючковидный отросток часто значительно выступает в латеральном направлении за линию, проводимую между медиальными краями выше- и нижележащего межпозвонковых отверстий, важно определить анатомические отношения наиболее латеральной части крючковидного отростка и позвоночной артерии.
Надкостницу крючковидного отростка со стороны позвоночной артерии сохраняют для дополнительной защиты артерии. Затем удаляют с помощью дрели наиболее выступающую часть крючковидного отростка, размером около 2 мм, расположенную непосредственно медиально от позвоночной артерии и кпереди от задней продольной связки.
Сдавливающие патологические структуры должны быть обнажены выше относительно нормального края вышележащего позвонка и ниже нормального края нижележащего позвонка. Верхне-нижнее обнажение выполняют в пределах замыкательных пластинок и задней границы межпозвонкового пространства. Вертикальный объем удаляемой костной ткани обычно соответствует 5 мм. Из-за естественного наклона хирургического канала в горизонтальной плоскости от позиции хирурга в сторону срединной линии тела пациента, траектория доступа дополнительно отклоняется в медиальном направлении при просверливании костной ткани и приближении к позвоночному каналу.
Поэтому сверлить необходимо, сохраняя латеральное направление и оставляя лишь тонкий край кортикальной пластинки, отделяющий сверло от нервного корешка и позвоночной артерии.
После обнажения задней поверхности задней продольной связки оставшийся тонкий слой кортикальной пластинки, покрывающей крючковидный отросток и отделяющей его от нервного корешка, срезают и удаляют. Затем удаляют все дополнительные патологические структуры, такие как грыжа межпозвонкового диска или остеофиты, сдавливающие нервный корешок или боковую часть спинного мозга. Часто заднюю продольную связку вскрывают также для обнажения твердой мозговой оболочки, покрывающей наиболее латеральную часть спинного мозга и нервный корешок, и обнаружения сместившихся фрагментов межпозвонкового диска.
Заднюю продольную связку следует вскрывать медиально в проекции спинного мозга, потому что в месте выхода нервного корешка из спинного мозга расположена эпидуральная вена. При латеральном вскрытии задней продольной связки возможно возникновение обильного эпидурального кровотечения.
Фрагменты грыжи межпозвонкового диска и остеофиты удаляют при помощи различных изогнутых кюреток. Следует проявить осторожность, чтобы избежать повреждения тонкого слоя костной ткани в медиальной части крючковидного отростка, чтобы сохранить целостность межпозвонкового диска. При необходимости декомпрессии спинного мозга используют специально спроектированные кюретки для дополнительной медиальной декомпрессии, благодаря удалению сдавливающих патологических структур, расположенных позади тел выше- и нижележащего позвонков. Ушивание операционной раны выполняют вышеописанным методом.
Доступ через крючковидный отросток: операция Джо первого типа.
А. При этом методе траектория хирургического доступа от кожного разреза до патологических структур должна быть перпендикулярна продольной оси позвоночника.
Б. Схема доступа через левый крючковидный отросток: определяют медиальные части поперечных отростков выше- и нижележащих позвонков;
2 мм костной ткани латеральной части крючковидного отростка (отмечено пунктиром) с помощью дрели удаляют кпереди от задней продольной связки.
Предоперационная МРТ (режим Т2) в сагиттальной (В) и горизонтальной (Г) плоскостях: компрессия остеофитами, в левой части позвоночного канала и левом межпозвонковом отверстии на уровне С5-С6.
Послеоперационная МРТ (режим Т2) через шесть недель после операции, сагиттальная (Д) и горизонтальная (Е) плоскости: эффективная декомпрессия спинного мозга и нервного корешка С6.
Ж. На рентгенограмме шейного отдела позвоночника во фронтальной плоскости стрелками показана область удаляемой костной ткани латеральной части левого крючковидного отростка.
Тип 2: Доступ через тело вышележащего позвонка. Термин «доступ через тело вышележащего позвонка» подразумевает доступ к межпозвонковому диску через латеральную часть вышележащего позвонка. Данный метод включает в себя удаление костной ткани в нижнелатеральной части вышележащего позвонка через отклоненную книзу передне-заднюю траекторию хирургического канала. Наиболее часто таким доступом обнажают уровни С6-С7 или С7-Т1, но возможно его применение и на других уровнях, если кожный разрез выполнен выше необходимого уровня.
Если данные предоперационной МРТ подтверждают вхождение позвоночной артерии в поперечное отверстие позвонка С6, то в выполнении интраоперационной рентгенографии при доступе к уровням С6-С7 и С7-Т1 нет необходимости, так как во время операции позвоночная артерия, проходящая через поперечное отверстие позвонка С6, хорошо визуализируется. Позвоночную артерию обнажают, удаляя 2 мм костной ткани медиальной части поперечного отростка вышележащего позвонка. Затем с помощью дрели перед задней продольной связкой удаляют 2-3 мм костной ткани нижнелатеральной части вышележащего позвонка.
Для обнажения патологических структур удаляют только самую заднюю часть межпозвонковых замыкательных пластинок. Необходимо избежать повреждения передних двух третей межпозвонковых замыкательных пластинок.
Нервный корешок С7 обычно выходит из спинного мозга под большим углом, направляясь к выходу из межпозвонкового отверстия. Поэтому удаление костной ткани с помощью дрели следует смещать в медиальном направлении, по сравнению с доступом к уровням С5-С6 и С4-С5, чтобы избежать повреждения нервного корешка на уровне доступа. После обнажения патологических структур оставшаяся часть хирургического вмешательства аналогична описанной для других доступов.
Доступ через тело вышележащего позвонка: операция Джо второго типа.
А. При этом методе передне-задняя траектория хирургического доступа от кожного разреза до патологических структур отклоняется в нисходящем направлении.
Б. Схема: пунктиром обозначены границы удаления 2 мм костной ткани нижнелатеральной части вышележащего позвонка при левостороннем доступе;
по мере продвижения траектории доступа кзади, необходимо проявить осторожность, чтобы не повредить передние две трети замыкательных пластинок.
Предоперационная МРТ (режим Т2), сагиттальная (В) и горизонтальная (Г) плоскости: компрессия, вызванная грыжей межпозвонкового диска в позвоночном канале на уровне С6-С7 справа.
МРТ (режим Т2) через шесть недель после операции, сагиттальная (Д) и горизонтальная (Е) плоскости: признаки эффективной декомпрессии спинного мозга и правого нервного корешка С7.
Ж. На рентгенограмме шейного отдела позвоночника во фронтальной плоскости стрелками показана область удаляемой костной ткани правой нижнелатеральной части позвонка С6.
Тип 3: Доступ через тело нижележащего позвонка. Термин «доступ через тело нижележащего позвонка» подразумевает доступ к межпозвонковому диску через латеральную часть нижележащего позвонка. Данный метод применяют при операциях на уровне С3-С4, а также на других уровнях, если кожный разрез непреднамеренно проведен ниже уровня соответствующего межпозвонкового диска. Поскольку траектория хирургического канала от кожного разреза до патологических структур отклоняется в восходящем направлении, границы удаляемой костной ткани смещают ниже патологических структур.
Первым этапом, определяют медиальные части поперечных отростков выше- и нижележащего позвонков. Определяют верхнемедиальную часть поперечного отростка нижележащего позвонка и позвоночную артерию. Непосредственно медиально от позвоночной артерии удаляют 2 мм костной ткани верхнелатеральной части нижележащего позвонка с помощью дрели с 2-мм алмазным сверлом. Полный вертикальный размер удаляемого участка составляет примерно 5 мм. Из-за восходящего направления хирургического канала, выходное отверстие, созданное дрелью, располагается позади патологических структур.
Другими словами, благодаря передне-заднему направлению хирургического канала от передней поверхности нижележащего позвонка до патологических структур, не нарушается целостность унковертебральных сочленений в передней части шейного отдела позвоночника. Микродиссекторами и различными изогнутыми кюретками удаляют сдавливающие патологические структуры — грыжу межпозвонкового диска и остеофиты. Таким образом проводится декомпрессия нервного корешка и боковой части спинного мозга.
Задняя граница удаляемой ткани может быть скорректирована в зависимости от расположения патологических структур. При передвижении границы кзади ориентирами при выполнении хирургических манипуляций являются замыкательная пластинка нижележащего позвонка, межпозвонковый диск пораженного уровня и замыкательная пластинка вышележащего позвонка. Сначала заднюю продольную связку обнажают вне участка компрессии, непосредственно ниже патологических структур; затем связку обнажают выше уровня патологических структур. Удаление связки в латеральной части проводят с осторожностью, чтобы предотвратить повреждение нервного корешка.
Отрезают и удаляют тонкую кортикальную пластинку, окружающую нервный корешок, а затем отделяют патологические структуры от задней продольной связки и удаляют их. Заднюю продольную связку вскрывают в медиальной части с помощью микродиссектора и разводят волокна в латеральном направлении; только если данные МРТ свидетельствуют об отсутствии грыжи межпозвонкового диска и дефектов задней продольной связки — тогда можно сохранить целостность связки. Как упомянуто выше, удаление латеральной части задней продольной связки может вызвать обильное эпидуральное кровотечение, из-за прохождения эпидуральных вен между двумя слоями задней продольной связки в боковой части позвоночного канала.
После вскрытия задней продольной связки с помощью микродиссектора визуализируется блестящая белая твердая мозговая оболочка. После определения твердой оболочки спинного мозга разрезают заднюю продольную связку. При необходимости декомпрессии спинного мозга расположенные медиальнее патологические структуры, вызывающие компрессию, удаляют вдоль заднего края выше- и нижележащего позвонков.
Доступ через тело нижележащего позвонка: операция Джо третьего типа.
А. При этом методе передне-задняя траектория хирургического доступа от кожного разреза до патологических структур отклоняется в восходящем направлении,
как показано на предоперационной Т2-взвешенной магнитно-резонансной томограмме пациента с левосторонним стенозом межпозвонкового отверстия на уровне С3-С4.
Б. Схема доступа через тело нижележащего позвонка с левой стороны:
кпереди от задней продольной связки удаляют 2 мм костной ткани верхнелатеральной части нижележащего позвонка или основания крючковидного отростка (границы обозначены пунктиром).
Этот метод применяют для декомпрессии межпозвонкового отверстия на верхних шейных уровнях, например, на уровне С3-С4.
Таким образом для обнажения патологических структур траектория доступа проходит через нижележащий позвонок.
Предоперационная МРТ (режим Т2), сагиттальная (В) и горизонтальная (Г) плоскости: стеноз на уровнях С3-С4 и С4-С5.
Этот метод может быть также применен, если кожный разрез непреднамеренно сделан ниже необходимого уровня.
МРТ через шесть недель после операции (режим Т2) в сагиттальной плоскости (Д) и в горизонтальной плоскости (режим Т1) (Е): эффективная декомпрессия после левосторонней передней декомпрессии межпозвонковых отверстий на уровнях С3-С4 и С4-С5.
Тип 4: Передняя шейная пластика межпозвонкового отверстия. В некоторых случаях сдавливающие патологические структуры расположены вдоль всей медиальной стенки суженного межпозвонкового отверстия, например, когда спондилотические остеофиты располагаются между внутренней частью межпозвонкового отверстия, где нервный корешок отходит от спинного мозга, и наружной частью отверстия, где нервный корешок выходит позади позвоночной артерии. В таких случаях необходимо увеличить диаметр межпозвонкового отверстия; термин «пластика межпозвонкового отверстия» подразумевает операцию по реконструкции межпозвонкового отверстия в большее по размеру, благодаря удалению остеофитов, расположенных медиально по продольной оси отверстия.
Поскольку сдавливающие патологические структуры обычно располагаются на медиальной стенке межпозвонкового отверстия, передний доступ к медиальной стенке является наиболее удобным для эффективного устранения патологических структур.
Удаляют 2 мм костной ткани медиальных частей поперечных отростков в области отверстий позвоночной артерии как на вышележащем, так и на нижележащем позвонках. Затем с помощью дрели по направлению к задней продольной связке удаляют нижнелатеральную часть вышележащего позвонка, верхнелатеральную часть нижележащего позвонка и 2 мм костной ткани латеральной части крючковидного отростка. Сверло следует располагать вдоль нервного корешка от одной ножки дуги позвонка до другой, чтобы обеспечить полную декомпрессию в вертикальной плоскости.
После обнажения задней продольной связки удаляют остеофиты, расположенные кпереди от латеральной части спинного мозга. При необходимости декомпрессии спинного мозга расположенные спереди остеофиты удаляют через отверстие, созданное в процессе пластики. Заднюю продольную связку отсекают и обнажают твердую мозговую оболочку в промежутке между ножками дуг позвонков. Иногда необходимо удалить небольшое количество костной ткани верхней части ножки нижележащего позвонка, если вертикальный размер межпозвонкового отверстия уменьшен значительно, что часто встречается у пожилых пациентов.
Например, на рисунке 15-7 представлены данные мужчины, в возрасте 89 лет, страдающего левосторонней радикулопатией нервного корешка С7. Данные предоперационной компьютерной томограммы в горизонтальной плоскости подтверждают наличие значительного сужения межпозвонкового отверстия вдоль всего протяжения по продольной оси отверстия. Была выполнена левосторонняя пластика межпозвонкового отверстия на уровне С6-С7. На послеоперационной компьютерной томограмме видно увеличение размеров левого межпозвонкового отверстия.
Пластика межпозвонкового отверстия: операция Джо четвертого типа.
А. Схема передней шейной пластики межпозвонкового отверстия: Определяют позвоночную артерию при удалении 2 мм костной ткани поперечных отростков выше- и нижележащего позвонков.
Этот метод применяют при спондилотическом стенозе межпозвонкового отверстия. Остеофиты, расположенные на медиальной стенке межпозвонкового отверстия по продольной оси отверстия, удаляют с помощью высокоскоростной дрели.
Б. Предоперационная КТ в горизонтальной плоскости пациента, в возрасте 89 лет, с левосторонней радикулопатией нервного корешка С7: признаки стеноза на всем протяжении межпозвонкового отверстия.
В. Послеоперационная КТ в горизонтальной плоскости: увеличение размеров левостороннего межпозвонкового отверстия на уровне С6-С7.
д) Декомпрессия спинного мозга при передней шейной декомпрессии межпозвоночного отверстия. Первоначально, передняя шейная декомпрессия межпозвонкового отверстия была разработана для декомпрессии нервного корешка за счет удаления грыжи межпозвонкового диска или спондилотических остеофитов. Однако метод, естественно, начали применять также для декомпрессии спинного мозга, поскольку сдавливающие патологические структуры часто распространялись и в позвоночный канал, помимо сдавления нервного корешка, даже если пациенты отмечали только корешковый синдром.
У таких пациентов декомпрессия спинного мозга проводилась в дополнение к декомпрессии нервного корешка, потому что хирургический доступ к патологическим структурам был выполнен в ходе доступа к межпозвонковому отверстию. Патологические структуры межпозвонкового отверстия располагаются немного выше структур, вызывающих компрессию спинного мозга. Об этом необходимо помнить при выполнении декомпрессии спинного мозга в процессе применения одного из методов передней декомпрессии межпозвонкового отверстия.
Хотя пластика межпозвонкового отверстия часто применяется в случаях, когда декомпрессия спинного мозга является главной целью оперативного вмешательства, в зависимости от расположения патологических структур могут быть применены вышеупомянутые различные методы передней декомпрессии межпозвонкового отверстия.
На рисунке ниже показаны магнитно-резонансные томограммы мужчины, в возрасте 58 лет, страдающего преходящей тетраплегией длительностью около 20 минут; данные томограмм подтверждают наличие стеноза на нескольких уровнях шейного отдела позвоночника; наибольшее сужение наблюдалось на уровне С5-С6, где нарушен сигнал от спинного мозга. Данные компьютерной томографии свидетельствуют о наличии остеофитов, приводящих к стенозу высокой степени; пациенту была выполнена левосторонняя передняя пластика межпозвонкового отверстия (операция Джо четвертого типа) для декомпрессии спинного мозга. Послеоперационная КТ шейного отдела позвоночника, выполненная в день операции, подтвердила эффективную декомпрессию спинного мозга на уровне С5-С6.
На послеоперационной компьютерной томограмме во фронтальной плоскости визуализируется место удаления костной ткани латеральных частей позвонков на уровне С5-С6 слева по сравнению с предоперационным снимком. Т2-взвешенные магнитно-резонансные томограммы в сагиттальной и горизонтальной плоскостях, полученные примерно через шесть недель после операции, демонстрируют эффективную декомпрессию спинного мозга на уровне С5-С6. Пациент отметил положительный эффект операции.
Описанные методы передней декомпрессии межпозвонкового отверстия могут быть также применены при операциях по удалению опухолей позвоночника, например, менингиомы, расположенной спереди от спинного мозга, или нейрофибромы, расположенной снаружи и внутри от твердой мозговой оболочки в виде гантелевидной опухоли. При сдавлении спинного мозга на нескольких уровнях позвоночника из-за окостенения задней продольной связки или спондилотического стеноза тяжелой степени также применяют описанные методы передней декомпрессии межпозвонкового отверстия. Ранее многоуровневые операции проводились на стольких уровнях, занятых патологическими структурами.
Однако со временем стали выполнять многоэтапные операции с доступом к не более чем двум уровням позвоночника в ходе одной операции. Ушивание операционной раны проводят как описано выше.
е) Уход после операции декомпрессии межпозвоночного отверстия через передний эндоскопический доступ (операция Джо). В настоящее время после операции все пациенты без исключения остаются в стационаре в течение одних суток; ранее операции могли проводиться в амбулаторных условиях, а некоторые пациенты могли настоять на выписке из стационара в день операции. Жалобы на послеоперационную боль встречаются достаточно редко, и большинству пациентов назначают пероральный прием наркотических анальгетиков. Пациентам разрешается возвращаться к обычной физической активности сразу после операции; ношение шейного воротника не является обязательным, хотя и желательно.
Повязку с операционной раны снимают сразу после операции, если для соединения кожи применялся специальный клей; повязку снимают на следующий день после операции, если накладывались подкожные швы, пациенту советуют носить бандаж, а физическая активность и мытье разрешается со следующего дня. Хотя легкая физическая активность полезна сразу после операции, занятия контактными видами спорта и тяжелой атлетикой следует отложить на 4-6 недель. Возвращение к офисной работе возможно через несколько дней, а возвращение к физически трудоемкой работе — через 4-6 недель. Всем пациентам необходимо пройти послеоперационную МРТ с контрастированием и рентгенографию через шесть недель после операции в стандартном порядке.
МРТ (режим Т2) в сагиттальной (А) и горизонтальной (Б) плоскостях: признаки стеноза тяжелой степени с изменением сигнала от спинного мозга на уровне С5-С6.
КТ в сагиттальной (В) и горизонтальной (Г) плоскостях: наличие сдавливающих патологических структур, представленных остеофитами.
Послеоперационная КТ в сагиттальной (Д) и горизонтальной (Е) плоскостях: эффективная декомпрессия позвоночного канала.
Ж. На послеоперационной компьютерной томограмме во фронтальной плоскости стрелками указана область хирургического доступа через латеральную часть позвонков на уровне С5-С6 при левостороннем доступе.
З. Предоперационный снимок, представленный для сравнения. Послеоперационная МРТ (режим Т2) в сагиттальной (И) и горизонтальной (К) плоскостях: эффективная декомпрессия на уровне С5-С6.
Пациенту, в возрасте 48 лет, с поражением спинного мозга тяжелой степени, выполнена левосторонняя многоуровневая декомпрессия межпозвонковых отверстий и спинного мозга на уровнях С3-С7.
МРТ (режим Т2) в сагиттальной (А) и горизонтальной (Б) плоскостях: сдавление спинного мозга тяжелой степени на уровнях С3-С7.
Снимок в горизонтальной плоскости снят на уровне С5-С6.
Послеоперационная МРТ (режим Т2) в сагиттальной (В) и горизонтальной (Г) плоскостях: эффективная декомпрессия на уровнях С3-С7.
