МедУнивер - MedUniver.com Все разделы сайта Видео по медицине Книги по медицине Форум консультаций врачей  
Рекомендуем:
Нейрохирургия:
Нейрохирургия
Анестезия в нейрохирургии
Основы нейрохирургии
Нейрохирургия головы
Нейрохирургия позвоночника
Нейрохирургия нервов
Статьи по КТ, МРТ головного мозга
Статьи по КТ, МРТ позвоночника
Форум
 

Эндоскопическая передняя шейная декомпрессия межпозвонкового отверстия (операция Джо) - показания

Наилучшим хирургическим лечением дегенеративных изменений шейного отдела позвоночника, вызывающих радикулопатию или миелопатию, является полное удаление патологического очага, сдавливающего смежные структуры, с сохранением при этом движений во всех сегментах. Для достижения этих целей оперативного вмешательства, развивались методы передней шейной декомпрессии межпозвонкового отверстия, которые были впервые описаны основным автором в качестве «операции Джо [Jho]».

Исторически, современные методы хирургического лечения дегенеративных изменений шейного отдела позвоночника начали разрабатывать около 50 лет назад на основании операций по декомпрессии передним (удаление шейного межпозвонкового диска передним доступом) и задним доступами. Хотя при переднем шейном удалении межпозвонкового диска проводится удаление патологического очага, сдавливающего смежные структуры, которыми обычно являются грыжа межпозвонкового диска или спондилотические остеофиты, при данном доступе также происходит удаление структурных элементов, без которых невозможно сохранение движения всех сегментов позвоночника.

Для сравнения, методы задней декомпрессии обычно позволяют сохранить движение всех сегментов, но не обеспечивают полного удаления сдавливающих патологических структур.

При стандартном переднем шейном доступе проводят полное удаление межпозвонкового диска, которое обычно дополняют последующим спондилодезом с установкой костного трансплантата. Со временем были разработаны небольшие технические дополнения к этому методу, включающие удаление различных объемов костных структур позвоночника, применение различных материалов, в том числе металлических имплантатов, для замещения костной ткани и укрепления соединения позвонков.

Хотя удаление шейного межпозвонкового диска передним доступом позволяет достигнуть одной цели хирургического вмешательства, а именно — полного удаления сдавливающих структур, потеря амплитуды движений возникает в результате тщательного удаления всего содержимого межпозвонкового пространства, что требуется для доступа к патологическим структурам. Костный трансплантат устанавливают для заполнения свободного межпозвонкового пространства, что также приводит к потере амплитуды движений, а иногда и усугубляет дегенеративные изменения на смежных уровнях.

Реконструкция с помощью спондилодеза или установки металлических имплантатов выполняется для компенсации функции удаленных в ходе операции анатомических структур, которые располагались в траектории хирургического канала; таким образом эти анатомические структуры не препятствовали непосредственному удалению сдавливающих патологических образований. В попытках сохранить амплитуду движений стало принято выполнять пластику межпозвонкового сустава после удаления шейного межпозвонкового диска передним доступом. Однако эффективность установки чужеродной конструкции для сохранения амплитуды движений требует доказательств.

От метода стандартного удаления пластинки дуги позвонка задним доступом, разработанного в 1960-х гг., берет начало классический задний доступ, при котором проводят удаление или пластику пластинки дуги шейного позвонка, а также заднюю декомпрессию межпозвонковых отверстий при необходимости. Сегодня этот доступ усовершенствован до декомпрессии межпозвонковых отверстий с использованием эндоскопической техники и операционных микроскопов. Однако задние доступы часто обеспечивают не прямую, а лишь компенсаторную декомпрессию, не позволяя удалить патологические сдавливающие образования, в большинстве случаев расположенные кпереди от сдавленных нервного корешка или участка спинного мозга.

Снижение амплитуды или потеря движений в сегменте позвоночника может возникать и при некоторых задних доступах, особенно если после удаления пластинки дуги позвонка выполнен задний спондилодез для предотвращения возможного усугубления состояния сегмента под воздействием динамического фактора или из-за отсроченной кифотической деформации.

Операция Джо была разработана для преодоления недостатков операций классическими передним и задним шейными доступами, чтобы оптимизировать достижение целей хирургического вмешательства. Микрохирургическая передняя шейная декомпрессия межпозвонкового отверстия была впервые описана Джо (H.D. Jho) в 1996 году в виде концепции малоинвазивной «функциональной хирургии позвоночника», в которой предусматривается удаление сдавливающих патологических структур передним доступом и сохранение оставшейся части межпозвонкового диска вместе с функционирующим подвижным сегментом без спондилодеза с установкой имплантата или костного трансплантата.

Оригинальное описание метода включало в себя переднюю шейную декомпрессию межпозвонкового отверстия с удалением унковертебрального сустава — самой латеральной части межпозвонкового пространства — для обнажения сдавливающей патологической структуры. После выполнения хирургического доступа иссекают сдавливающую патологическую структуру — межпозвонковый диск или остеофиты. Описанный доступ позволяет непосредственно достичь патологических структур через латеральную часть позвонка, благодаря чему не требуется последующий спондилодез и появляется возможность эффективно сохранить целостность структуры и амплитуду движения позвоночного столба.

Первая операция Джо была выполнена с применением операционного микроскопа; поэтому операция и была названа передней шейной микродекомпрессией межпозвонкового отверстия. Постепенно появилось несколько вариантов данной хирургической методики, каждый из которых позволял более эффективно достичь цели операции и при этом снизить степень нарушения стабильности и амплитуды движений. Дальнейшие изменения методики основывались на поиске оптимального расположения кожного разреза и соответствующей ему области обнажения позвонков, для более удобного и эффективного доступа к патологическим структурам. Таким образом, современная техника операции основана на траектории хирургического канала, определяемой анатомией шеи и особенностями патологических образований.

Со временем выделились следующие четыре разновидности передней шейной декомпрессии межпозвонкового отверстия: доступ через крючковидный отросток, или операция Джо первого типа; доступ через тело вышележащего позвонка, или операция Джо второго типа; доступ через тело нижележащего позвонка, или операция Джо третьего типа; и передняя шейная пластика межпозвонкового отверстия, или операция Джо четвертого типа.

Кроме того, использование операционного микроскопа при выполнении передней шейной микродекомпрессии межпозвонкового отверстия сегодня заменено применением только эндоскопической техники для передней шейной декомпрессии межпозвонкового отверстия. Визуализация с помощью микроскопа обеспечивала ограниченный обзор из-за прямого, трубчатого окуляра конической формы. Даже если наклонить операционный микроскоп для визуализации внутренней стенки позвоночного канала, обзор патологических образований может быть ограничен несмотря на передачу трехмерного изображения.

Эндоскопическое оборудование начали применять для улучшения хирургического обзора путем передачи хоть и двухмерного, но широкоугольного высококачественного изображения операционной раны, формируемого благодаря целому ряду особенностей нового эндоскопа. В данной главе описаны технические аспекты выполнения передней шейной декомпрессии межпозвонкового отверстия.

Показания к передней шейной декомпрессии межпозвонкового отверстия (операции Джо). Хирургические показания аналогичны таковым при традиционном переднем шейном удалении межпозвонкового диска или тела позвонка; пациентам часто назначают данную операцию в качестве альтернативного метода лечения при необходимости хирургической стабилизации передним или задним доступами. Однако в отличие от традиционных операций передним доступом, являющихся способом лечения при наличии двустороннего сдавления нервных корешков, передняя декомпрессия межпозвонкового отверстия обеспечивает освобождение нервного корешка лишь на стороне операции, а при необходимости — и спинного мозга, если объем удаляемых тканей увеличить в медиальном направлении. При поражении противоположного нервного корешка через определенный временной промежуток проводят вторую операцию с доступом с противоположной стороны; данные по выполнению операции доступом одновременно с двух сторон отсутствуют.

Если не подтверждены поражение спинного мозга тяжелой степени или значительные нарушения движения, то перед операцией проводят консервативное лечение в течение как минимум шести недель. Раньше передняя шейная декомпрессия межпозвонкового отверстия применялась только при сдавлении шейных нервных корешков грыжей межпозвонкового диска или остеофитами. Сегодня данный метод и его разновидности также применяют для декомпрессии спинного мозга при спондилотическом стенозе позвоночного канала; для лечения окостенения задней продольной связки; для удаления опухолей позвоночника, прилежащих к твердой мозговой оболочке; для установки шунта в патологическую полость под паутинной оболочкой; а также для обнажения любого очага поражения, требующего переднего доступа. Поскольку после данной операции отмечается значительное улучшение состояния больных, страдающих от головных болей и болей в шее, у таких пациентов также применяют данный метод лечения, даже если у них отсутствуют поражения спинного мозга или нервных корешков.

Всем пациентам перед операцией необходимо пройти обследование с выполнением МРТ, а в некоторых случаях — КТ или миелографии, например, если при МРТ выявлены признаки переднего спондилодеза или установленного металлического имплантата, а также при наличии противопоказаний к проведению МРТ. Некоторые специалисты считают, что в миелографии нет необходимости, если симптоматика подтверждает данные КТ. Ранние операции по описываемому методу проводились под мониторингом соматосенсорных вызванных потенциалов; однако значимость мониторинга двигательных или соматосенсорных вызванных потенциалов остается спорной.

Поэтому сегодня интраоперационный мониторинг применяют только при судебно-медицинских экспертизах.

Всех пациентов выписывают из стационара на следующий день после операции в стандартным порядке, за исключением тех, кому операция проводилась в амбулаторных условиях, и кто настоял на выписке в день операции. Всем пациентам назначают МРТ и рентгенографию шейного отдела позвоночника через шесть недель после операции.

Операция Джо первого типа
Доступ через крючковидный отросток: операция Джо первого типа.
А. При этом методе траектория хирургического доступа от кожного разреза до патологических структур должна быть перпендикулярна продольной оси позвоночника.
Б. Схема доступа через левый крючковидный отросток: определяют медиальные части поперечных отростков выше- и нижележащих позвонков;
2 мм костной ткани латеральной части крючковидного отростка (отмечено пунктиром) с помощью дрели удаляют кпереди от задней продольной связки.
Предоперационная МРТ (режим Т2) в сагиттальной (В) и горизонтальной (Г) плоскостях: компрессия остеофитами, в левой части позвоночного канала и левом межпозвонковом отверстии на уровне С5-С6.
Послеоперационная МРТ (режим Т2) через шесть недель после операции, сагиттальная (Д) и горизонтальная (Е) плоскости: эффективная декомпрессия спинного мозга и нервного корешка С6.
Ж. На рентгенограмме шейного отдела позвоночника во фронтальной плоскости стрелками показана область удаляемой костной ткани латеральной части левого крючковидного отростка.

Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021

- Также рекомендуем "Оборудование и инструменты для передней шейной декомпрессии межпозвонкового отверстия (операции Джо)"

Оглавление темы "Передняя шейная декомпрессия межпозвонкового отверстия (операция Джо).":
  1. Эндоскопическая передняя шейная декомпрессия межпозвонкового отверстия (операция Джо) - показания
  2. Оборудование и инструменты для передней шейной декомпрессии межпозвонкового отверстия (операции Джо)
  3. Техника эндоскопической передней шейной декомпрессии межпозвонкового отверстия (операции Джо)
  4. Прогноз и результаты передней шейной декомпрессии межпозвонкового отверстия (операции Джо)
Медунивер Мы в Telegram Мы в YouTube Мы в VK Форум консультаций врачей Контакты, реклама
Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.