Европейский стандарт первичной оценки пациента с черепно-мозговой травмой (ЧМТ)
Уход за пациентами с травмами головы представляет собой динамический процесс, начинающийся на месте происшествия. На ранних этапах стационарного лечения может потребоваться наблюдение пациента различными специалистами, в том числе в отделении неотложной помощи (ОНП), операционной (Оп), рентгенологическом отделении и отделении интенсивной терапии (ОРИТ).
На поздних стадиях болезни потребуется организация перевода в реабилитационный центр. Кроме того, в последующем могут быть необходимы дополнительные нейрохирургические операции (например, для устранения посттравматической гидроцефалии, закрытия дефекта черепа, лечения при поздних инфекционных осложнениях). Процессом должен руководить нейрохирург, отвечающий за пациента с травмой.
Основной целью лечения пациентов на ранних стадиях должно быть предотвращение или сведение к минимуму риска вторичных повреждений головного мозга и полноценная оценка повреждения.
а) Клинический анамнез. При острой черепно-мозговой травме очень важно собрать полный анамнез, что нередко упускается из виду. Опрос очевидцев на предмет установления механизма травмы и начального уровня сознания имеет решающее значение. То же самое касается докладов бригад скорой помощи. Необходимо получение следующей информации:
- Анамнез (сопутствующие заболевания, текущее лечение).
- Воздействие наркотиков/алкоголя/препаратов. - Возможные медицинские причины получения травмы (например, эпилептический припадок, инфаркт, инсульт).
- Время, место, механизм и скорость инцидента.
- Использование подушки безопасности, ремня безопасности, краш-шлема и т. д.
- Жизненные параметры на месте и во время транспортировки.
- Неврологическое состояние (уровень сознания, реакция зрачков) на месте происшествия и во время транспортировки.
- Лечение на месте происшествия и во время транспортировки.
б) Физикальное исследование. Хорошо известно, что вторичные нарушения уже поврежденного мозга резко увеличивают смертность и заболеваемость пострадавших с травмой головы. Таким образом, первичный осмотр начинается с проверки и стабилизации жизненно важных функций.
Артериальное давление должно поддерживаться в пределах нормы и обеспечиваться достаточное поступление кислорода либо поддуванием кислорода при небольших травмах, либо с помощью интубации и искусственной вентиляции для пациентов в бессознательном состоянии (ШКГ < 9).
Тщательное обследование «с головы до пят» проводится с особым вниманием:
• Вся волосистая часть головы (скальп, раны могут быть скрыты под запекшейся кровью на волосах).
• Пери-орбитальные или ретро-аурикулярные кровоподтеки или гематомы (указывают на возможность перелома основания черепа).
• Ринорея или оторея.
• Открытые травмы свода черепа с истечением ликвора или мозгового детрита.
• Огнестрельные и колющие раны, наличие инородных тел (стеклянные или металлические осколки).
• Челюстно-лицевая травма.
• Травмы глаз.
• Общий осмотр всего тела (спереди и сзади!) для выявления экстракраниальной травмы.
• Дыхание (например, неправильные дыхательные движения указывают на повреждение головного мозга, диафрагмальное дыхание указывает на травму нижних шейных сегментов спинного мозга).
• Приапизм у мужчин может свидетельствовать о поражении шейного отдела спинного мозга.
В связи с тем, что до 10% всех пациентов с тяжелыми травмами головы могут также иметь переломы позвоночника, они должны подозреваться на протяжении всего обследования и лечения до тех пор, пока не будут исключены рентгенологическими исследованиями. Наиболее опасными механизмами травмы являются ДТП и падения с высоты.
в) Неврологическое исследование. Подробное неврологическое обследование во время первичного осмотра не обязательно. Неврологический «мини-экзамен» осуществляется с акцентированием на уровень сознания и наличие или отсутствие очаговой или латерализованной неврологической симптоматики.
Уровень сознания определяется путем применения шкалы комы Глазго.
Дефицит черепно-мозговых нервов выявляют путем проверки симметрии зрачков, их размеров и реакции на свет (прямой и непрямой) в отдельности и в сравнении с другой стороной, тестирования роговичного рефлекса и рефлексов ствола мозга. Латерализация моторных признаков проверяется путем наблюдения и тестирования за двигательными функциями независимо для каждой конечности и в сравнении с противоположной стороной.
Необходимо проверить и сравнить основные сухожильные рефлексы шейного и поясничного отделов, чтобы не упустить из виду повреждения корешков периферических нервов. Положительный симптом Бабинского вызываются поражением пирамидного пути.
г) Тактика на ранней стадии:
1. Мониторинг. Базовый мониторинг показан всем пациентам, поступившим в больницу со значительной травмой головы. В него входят:
• Трехканальная ЭКГ у всех пациентов.
• Частота пульса и артериальное давление крови.
• Пульсоксиметрия.
• Капнография (у вентилируемых пациентов).
д) Неврологический мониторинг. Выполняются повторные неврологические обследования для клинического мониторинга всех госпитализированных пациентов. При более тяжелых травмах головы (как правило, ШКГ < 9 баллов) дополнительный мониторинг включает в себя измерение внутричерепного давления (ВЧД), среднего артериального давления (САД) и церебрального перфузионного давления (ЦПД).
В специализированных подразделениях этот основной контроль может быть дополнен современными методами внутричерепного мониторинга, которые могут дать более полное представление о мозговой перфузии, оксигенации, биохимии (транскраниальная допплерография, РО2 ткани мозга, оксигенация венозной крови в яремной вене, микродиализ) и электрофизиологии (вызванные потенциалы, транскраниальная доплерография).
Дополнительную информацию можно получить в руководствах по специализированной нейрохирургической реанимации.
е) Катетеры и другое. Как правило, во время первоначальной оценки и реанимации устанавливаются две периферические венозные канюли. У пациентов со средней или тяжелой травмой после первой КТ должен быть установлен центральный венозный катетер вместе с артериальным. Также устанавливается назогастральный зонд (орально-желудочный зонд при лицевой или лобно-базальной травме). При тяжелых или множественных травмах необходима катетеризация мочевого пузыря.
Типичный пример анизокории, вызванной ипсилатеральной внутричерепной гематомой.
ж) Лабораторные исследования. У всех пациентов, госпитализированных для дальнейшего лечения/наблюдения должны быть получены следующие лабораторные данные:
• Гемоглобин, гематокрит, лейкоциты, тромбоциты.
• Натрий, калий, глюкоза в крови.
• Параметры свертываемости крови.
• Мочевина крови, креатинин.
• Ферменты печени.
• Тест на беременность (при необходимости).
• Скрининг на наркотики (при необходимости).
У пациентов со средними или тяжелыми травмами определяется уровень газов артериальной крови и проверка на совместимость не менее 4 групп крови.
з) Визуализация:
1. Компьютерная томография. Подробности процедуры сканирования и различные виды внутричерепных изменений, которые могут быть выявлены после черепно-мозговой травмы, описаны в дальнейших статьях на сайте. КТ исследование должно быть выполнено:
• Всем пациенты с ШКГ 12 и ниже при поступлении (т.е. средняя или тяжелая травма головы).
• Пациентам с ШКГ 13-15 (легкая травма головы при наличии хотя бы одного из следующих факторов риска):
— Очаговые неврологические симптомы и признаки (гемипарез, припадки, неравенство зрачков, дефицит других черепно-мозговых нервов).
— Неврологическое ухудшение.
— Злоупотребление алкоголем или интоксикация наркотиками/препаратами.
— Нарушение свертываемости крови (например, кумарины, аспирин).
— Подозревается проникающая травма.
— Ликворея.
— Возраст > 65 лет.
— Высокая скорость и энергия получения повреждения.
— Амнезия > 30 мин.
Как известно, у многих пациентов может развиться отсроченная внутричерепная гематома, в связи с чем КТ должна регулярно повторяться через 4-6 часов.
2. Другие исследования. Чтобы исключить повреждение позвоночника у любого пациента с повышенным риском (умеренная/тяжелая травма, высокоскоростная авария или клинические подозрения), необходимо провести рентгенографию следующих областей:
• Шейный отдел позвоночника: переднезадняя, боковая, косая проекции, визуализация зубовидного отростка.
• Грудной отдел позвоночника: переднезадняя, боковая проекции.
• Поясничный отдел позвоночника: переднезадняя, боковая проекции.
Все эти рентгенограммы может заменить МРТ. При подозрении на множественные травмы необходимо дополнительное обследование, например, рентгенография органов грудной клетки и таза (или КТ), а также конечностей, УЗП органов брюшной полости.
и) Классификация черепно-мозговых травм. Черепно-мозговая травма как динамический процесс с практической точки зрения нуждается в такой первоначальной оценке, которая станет основой дальнейшего лечения и позволит классифицировать травму по следующим категориям:
• Степень тяжести травмы головного мозга:
— Тяжелая черепно-мозговая травма (ШКГ 3-8 балла)
— Умеренная (средней тяжести) черепно-мозговая травма (ШКГ 9-12 баллов)
— Легкая черепно-мозговая травма (ШКГ 13-15 баллов)
• Тип черепно-мозговой травмы:
— Очаговый или диффузный.
— КТ классификация.
• Открытая или закрытая травма.
• Поражение структур (кожи, черепа, мозга, сосудов, черепных нервов).
к) Лечение черепно-мозговой травмы:
1. Тяжелая и умеренная травма. Всех пациентов с тяжелой или умеренной травмой головы и всех нуждающихся в операции наблюдают и лечат в палатах интенсивной терапии (желательно в специализированных нейрохирургических отделениях). Подробную информацию о лечении черепно-мозговой травмы в отделении интенсивной терапии можно получить в специализированных руководствах по интенсивной терапии, настоящий раздел охватывает только наиболее общие аспекты лечения травм головы.
2. Легкая травма головы. Постоянно ведутся споры, в каких случаях безопасно выписать пациента с легкой травмой головы для лечения в амбулаторных условиях. Таблица ниже показывает алгоритм, использующийся в учреждении автора.
Классификация черепно-мозговой травмы применительно к компьютерной томографии (Marshall et al.)
Алгоритм лечения пациентов с легкой черепно-мозговой травмой (ШКГ 13-15 на момент поступления).
Учебное видео степени нарушения сознания и шкала комы Глазго
Скачать данное видео и просмотреть с другого видеохостинга можно на странице: Здесь.
