Европейский стандарт лечения черепно-мозговой травмы (ЧМТ)
а) Лечение легкой травмы и травмы средней тяжести. Основная цель при лечении легких и умеренных травм заключается в предотвращении развития вторичных повреждений мозга. Ожидание таких последствий и тщательное наблюдение опытного персонала являются ключевыми моментами в начале лечения. В нашей клинике при минимальной травме и нормальных данных КТ проводится наблюдение в обычной палате. Пациентов с ЧМТ такой тяжести и выявленными отклонениями на КТ лучше всего наблюдать в отделении неотложной помощи, по крайней мере, 8-12 часов.
Основные показатели и оценка по ШКГ должны регулярно проверяться (у пациентов с легкой травмой и нормальной КТ каждые два часа, у пациентов с травмой средней тяжести или травмой и отклонениями на КТ по крайней мере каждый час).
Если при КТ выявлены патологические изменения, необходимо повторить это исследование через 4-6 часов, чтобы не упустить развитие внутричерепной гематомы. При любом снижении ШКГ на 2 балла или более или любом изменении в реакции зрачков также выполняется повторная КТ.
б) Лечение тяжелой черепно-мозговой травмы. Пациентов с тяжелыми черепно-мозговыми травмами следует госпитализировать в специализированные палаты интенсивной терапии. Так как общие принципы интенсивной терапии лечения больных с тяжелыми тртавмами описаны ниже, в этом разделе упоминаются только некоторые аспекты.
У пациента с тяжелой травмой головы в посттравматическом периоде могут возникнуть практически любые осложнения. Наиболее частые осложнения включают электролитные нарушения (60%), пневмонию (40%), нарушения свертываемости крови (18%) и сепсис (10%). Гипотония может возникнуть на догоспитальном этапе (29%) и в стационаре (21%). Однако только некоторые из этих осложнений являются независимыми прогностическими факторами отрицательного исхода. Было выявлено, что устранение гипотензии может только уменьшить неблагоприятный исход у пациентов с тяжелыми травмами головы на 9,3%. Соответствующие показатели для пневмонии 2,9%, коагулопатии 3,1% и сепсиса 1,5%.
Таким образом, при лечении в палате интенсивной терапии необходимо сосредоточить внимание на предотвращении и борьбе с этими осложнениями.
1. Циркуляция и оксигенация. Адекватная оксигенация должна быть обеспечена в начале интубации и вентиляции. Необходимо постоянно контролировать периферическое насыщение кислородом и регулярно проверять газы крови. Хотя точный порог артериальной оксигенации неизвестен, SaO2 должна поддерживаться на уровне > 90%.
Давление следует измерять с помощью артериального катетера. Любой гипотензии (определяется как систолическое АД <90 мм рт. ст.) по возможности необходимо избегать. При мониторинге ВЧД церебральное перфузионное давление (ЦПД) должно быть не ниже 60 мм рт.ст.
2. Профилактика инфекции. Для снижения риска пневмонии может быть использовано профилактическое назначение антибиотиков. Однако антибиотикопрофилактика не влияет на продолжительность госпитализации и уровень смертности. Для сокращения периода искусственной вентиляции предпочтительна ранняя трахеостомия. Рутинная замена внутрижелудочкового катетера не приводит к снижению заболеваемости менингитом. В настоящее время проверяется эффективность специальных катетеров с покрытием серебром или антибиотиками.
3. Профилактика тромбоза глубоких вен. Настоятельно рекомендуется применение компрессионных чулок в сочетании с регулярной физиотерапией. Назначение низкомолекулярного гепарина или не фракционированного гепарина (отмечается более высокий уровень гепарин-индуцированной тромбоцитопении по сравнению с низкомолекулярным гепарином) может привести к снижению частоты тромбоза глубоких вен, но увеличить частоту внутричерепных кровоизлияний. Таким образом, должны быть рассчитаны риски и преимущества этой профилактики.
4. Питание. Даже при назначении седативных препаратов у пациентов с тяжелыми травмами головы расход энергии будет составлять 120-160% по сравнению с нормальным уровнем. Вследствие тяжелого катаболизма даже у пациентов с изолированной травмой будет теряться до 20-30 г азота в сутки в течение первой недели. Все это диктует необходимость назначения искусственного питания. Полная замена питания должна быть достигнута в течение первой недели после травмы. Так как эти пациенты склонны к развитию гипергликемии, необходима предельная осторожность, чтобы не перегружать их глюкозой.
Уровень глюкозы в крови должен быть нормальным, так как гипергликемия может ухудшить результат лечения таких больных. Пока не выяснено, какой вид питания лучше, энтеральное или парентеральное.
5. Мониторинг внутричерепного давления: показания, метод, ограничения. Внутричерепное давление должно контролироваться у всех пациентов с тяжелыми черепно-мозговыми травмами. Особенно это касается пациентов, у которых на первичной КТ выявляются признаки повышенного внутричерепного давления (отсутствуют или компримированы субарахноидальные пространства, компрессия желудочков и базальных цистерн), а также смещение средней линии или очаги ушибов.
Катетеризация желудочка и подключение к внешнему датчику по-прежнему являются золотым стандартом для мониторинга ВЧД. Этот метод дешев, надежен и позволяет выводить ликвор для снижения ВЧД. Риск внутричерепного кровоизлияния, вызванного пункцией и связанного с этим уровня инфекционных осложнений, такой же, как и в сравнении с другими методиками. Паренхимальные устройства являются более точными, но они дороже и не позволяют проводить повторную калибровку in situ. Эпидуральные, субдуральные и субарахноидальные датчики менее точны.
Не существует общепринятой нормы для терапевтического вмешательства при незначительном подъеме ВЧД. Тем не менее, большинство исследований показывает, что следует снижать ВЧД выше, чем 20-25 мм рт. ст. Если рассчитывается ЦПД, оно должно поддерживаться на уровне не менее 50-60 мм рт. ст. Попытка увеличить ЦПД до > 70 мм рт. ст. может негативно повлиять на результат из-за более высокой вероятности развития респираторного дистресс-синдрома.
В данном руководстве невозможно широко представить все аспекты консервативного лечения повышенного ВЧД, передовые технологии и общие принципы интенсивной терапии описаны в специализированной литературе. Полезный алгоритм для лечения повышенного ВЧД показан в таблице ниже.
Алгоритм лечения пациентов с легкой черепно-мозговой травмой (ШКГ 13-15 на момент поступления).
