Менингиомы и невриномы являются наиболее распространенными опухолями интрадуральной экстрамедуллярной локализации (примерно 45%). По этой причине они весьма важны для нейрохирурга и рассматриваются здесь отдельно как основные представители опухолей такого рода. На самом деле эпендимомы конечной нити также являются частью группы интрадуральных опухолей экстрамедуллярной локализации, но будут рассматриваться вместе с интрамедуллярными эпендимомами по дидактическим и логическим причинам.
Спинальные менингиомы, как правило, медленно растущие, доброкачественные опухоли. Даже если происходит злокачественная трансформация, то злокачественные менингиомы все же достаточно редки. В связи с медленной скоростью роста менингиомы часто достигают значительных размеров, прежде чем появляется соответствующие симптомы.
Менингиомы связаны с арахноидальной оболочкой и могут развиваться по всей оси. Наиболее распространенной локализацией, однако, является грудной отдел позвоночника, где выявляется 60-80% всех спинальных менингиом. Они имеют связь с ТМО и встречаются в 40% случаев в переднелатеральной локализации, в 7,5% в передней, а остальные в латеральной и задней. Локализация оказывает большое влияние на хирургическую стратегию. Обычно менингиомы — пурпурные, мягкие, гиперваскуляризированные опухоли, с незначительным или отсутствующим соприкосновением со спинным мозгом. Некоторые опухоли, однако, скорее беловатого цвета из-за слабого кровоснабжения, жесткие и кальцифицированные. Этот вид менингиом чаще всего плотно прилегает к спинному мозгу. Они могут также прорвать оболочку в результате расширения экстрадуральной части опухоли, что происходит примерно в 5% случаев.
Методом выбора для диагностики менингиом является МРТ, обеспечивающая точную информацию о уровне поражения, размере опухоли, ее локализации внутри позвоночного канала, дуральном прикреплении, степени компрессии спинного мозга и дополнительные данные о самом спинном мозге (например, возможное присутствие миелопатии). Обычно менингиомы выглядят изоинтенсивными на Т 1 и Т2-взвешенных изображениях, но чаще показывают однородное усиление с гадолинием. Как у всех менингеальных опухолей у них есть широкий контакт с твердой мозговой оболочкой с сужающимся краем, известным как дуральный хвост. Этот признак помогает дифференцировать менингиомы от неврином, в основном дифференциальном диагнозе. Однако методы нейровизуализации по-прежнему не обеспечивают абсолютно надежной дифференциации.
Целью операции является декомпрессия спинного мозга и тотальное удаление опухоли без повреждения спинного мозга и появления (дополнительного) неврологического дефицита. В подавляющем большинстве случаев эта задача решается с использованием заднего доступа. Обычно ламинэктомия выполняется на уровне дурального прикрепления. Твердая мозговая оболочка (ТМО) вскрывается продольно по средней линии и края подшиваются по бокам. После обнаружения опухоли паутинная оболочка вскрывается прямо над ней. Спинной мозг прикрывают тампонами, чтобы защитить от случайной травмы, небольшие тампоны также кладутся на верхние и нижние края опухоли, с тем чтобы свести к минимуму просачивание крови в субарахноидальное пространство. Затем поверхность опухоли коагулируется биполярным пинцетом. Резекция опухоли начинается с дурального прикрепления. Отделение опухоли выполняется если матрикс расположен на дорзальной, латеральной или вентролатеральной стороне ТМО.
Питающие сосуды перевязываются и пересекаются, что приводит к лучшему гемостазу. Если матрикс опухоли находится на вентральной стороне, удаление опухоли невозможно без тракции спинного мозга, что отрицательно сказывается на функции. В этом случае важно расширить задний доступ в латеральном направлении с целью достичь более наклонного доступа к опухоли и матрикса для предотвращения чрезмерных манипуляций на спинном мозге. Обычно спинальные менингиомы вскрываются и выполняется фрагментация опухоли. После удаления центральной части опухоли она немного уменьшается в размере и появляется больше места для ее дальнейшей мобилизации. При опухолях расположенных дорзальнее или латеральнее спинного мозга поверхность спинного мозга может быть полностью отделена от новообразования, которое полностью удаляется. При опухолях расположенных вентро-латеральнее или вентральнее применяется их мягкая тракция. Так как спинальные менингиомы обычно не плотно припаяны к спинному мозгу, чаще удается извлечь ее из-под спинного мозга и продолжить фрагментацию.
Независимо от расположения опухоли к спинному мозгу, если она твердая и кальцифицированная, и прилежит к спинному мозгу на значительном протяжении, тотальное удаление может оказаться невозможным без существенного риска повреждения спинного мозга. В этих случаях выполняется максимально возможная декомпрессия спинного мозга и небольшая плотно прилежащая к спинному мозгу часть опухоли оставляется. Обычно менингиомы удаляются единым блоком. После завершения удаления опухоли, ее дуральное прикрепление обычно соскабливают при резекции Симпсон II. Полное удаление ТМО в месте прикрепления опухоли с наложением герметичных швов производится лишь в нескольких случаях при резекции Симпсон I.
Результаты удаления менингиом, как правило, хорошие. Осложнений достаточно мало, в основном это ликворея и раневая инфекция.
Спинальные невриномы также медленно растущие, как правило, доброкачественные опухоли, которые могут достигать значительных размеров. В основном они представлены одиночным поражением, но у пациентов с нейрофиброматозом могут быть и множественными, нередко со злокачественной трансформацией. Невриномы—твердые, иногда кистозные, округлые, желтоватые, хорошо ограниченные опухоли, которые возникают из нервных корешков, в основном из задней части. В соответствии с происхождением невриномы локализованы юкстамедуллярно. Невриномы могут расти через межпозвонковые отверстия, образуя гантелеобразную форму. Невриномы равномерно распределяются по всей спинномозговой оси. Методом выбора для диагностики неврином спинного мозга является МРТ, где они отображаются в виде округлых образований с умеренным усилением при введении гадолиния. При наличии кисты центр становится гипоинтенсивным, в случае гантелеобразной опухоли соответствующие межпозвонковые отверстия увеличиваются в диаметре.
Целью операции является декомпрессия спинного мозга и полная резекция опухоли, которая в случае интраспинального варианта невриномы выполняется легче, чем при удалении менингиом. Так как невриномы обычно расположены сбоку от спинного мозга, чаще всего хирургический доступ ограничен гемиламинэктомией или даже частичной гемиламинэктомией. Вскрытие ТМО и паутинной оболочки проводится по описанным выше принципам. Самой поразительной особенностью невриномы является то, она плавает «внутри» позвоночного канала, т.е. не имеет прикрепления к твердой или паутинной оболочке и может быть легко смещена. Обычно один пучок пострадавшего нервного корешка входит в опухоль сверху и выходит снизу. Резекция опухоли включает острое рассечение этого пучка и, следовательно, опухоль, как правило, может быть резецирована целиком. Если опухоль большая и не может быть удалена единым блоком без тракции спинного мозга, то она рассекается и удаляется по частям.
При гантелеобразной форме опухоли хирургический доступ должен быть адаптирован к ее размеру и распространенности. Для этого резекция позвонка расширяется в латеральном направлении с целью расширения межпозвонкового отверстия, при этом на грудном уровне для адекватного доступа может потребоваться резекция головки ребра. Чаше всего гантелеобразную невриному можно полностью удалить сзади за один этап. В очень редких случаях при слишком латеральном распространении опухолей на шейном уровне, например, около 5 см от уровня ТМО, целесообразно ограничить костную резекцию, чтобы предотвратить развитие послеоперационной нестабильности. В таких случаях целесообразным считается прекращение резекции опухоли у интерпозвонкового отверстия с удалением оставшейся части новообразования вторым этапом через несколько дней через передний доступ.
Результаты после удаления неврином обычно отличные. Кроме того, общий нейрохирургический опыт показывает, что у большинства пациентов с гантелеобразной формой опухоли разрыв пострадавшего нервного корешка не вызывает нового послеоперационного дефицита. У некоторых пациентов, однако, и это в основном относится к гантелеобразным опухолям шейного отдела, жертвование пострадавшим нервным корешком связано с послеоперационной потерей функции.
Гантелевидная невринома (в виде «песочных часов»).
A-В. Спинальная менингиома.
А. Интраоперационный вид.
Б, В. МРТ исследование с гадолинием Т1-взвешенное изображение, коронарный (Б) и аксиальный (В) срез.
А-Г. Невриномы спинного мозга.
А Интраоперационный вид.
Б, В. Т2-взвешенное изображение в сагиттальной проекции (Б) и Т1-взвешенное изображение, усиленное гадолинием в аксиальной проекции (В).
Г. Резекции опухоли единым блоком.
