Позвоночник является наиболее распространенным местом для костных метастазов, а метастатические поражения являются наиболее частыми опухолями позвоночника. Однако несмотря на это, большинство метастазов позвоночника не вызывает неврологических нарушений. Большая часть метастатических опухолей развиваются в передней части тела позвонка и далее распространяются в дорсальном направлении в одну или обе ножки.
Прорастание в позвоночный канал и межпозвонковые отверстия может привести к прямой компрессии корешков и спинного мозга, в результате наиболее частыми жалобами являются боль и парезы.
Боли при метастазах вызваны растяжением обильно иннервируемой надкостницы и прорастанием в паравертебральные мягкие ткани. Кроме того, в результате патологического перелома пораженного тела позвонка может наступить острое усиление боли или развиться пара-/тетрапарез. В связи с увеличением выживаемости больных раком частота метастазов в позвоночник также возрастает. Это имеет большое значение с точки зрения качества жизни, так как, несмотря на увеличение клинической осведомленности, нарушение функции походки продолжает возникать более чем у половины пациентов.
Как следствие наиболее важной целью, которую можно достичь в результате лечения является уменьшение боли и поддержание или восстановление походки.
При диагностическом обследовании пациентов страдающих спинальными метастазами обычно используются несколько методов лучевой диагностики. В отличие от других опухолей спинного мозга, при метастазах позвоночника простое рентгеновское исследование позвоночника составляет важную часть обследования. Рентгенография дает хороший обзор и, следовательно, предоставляет необходимую информацию о степени метастазирования позвоночника, позволяет сделать выводы о состоянии основного заболевания. Она полезна для выявления патологических переломов и позволяет дифференцировать остеолитические и остеобластические опухоли.
Кроме того, она имеет огромное значение для оценки спинальных деформаций и нестабильности. КТ демонстрирует смещение содержимого позвоночного канала и распространение в паравертебральные ткани. Более важную информацию, однако, КТ предоставляет в костном режиме, показывая степень разрушения костной ткани и обеспечивая необходимую при планируемой стабилизации позвоночника информацию о структуре костей и ножек. Наиболее важным методом визуализации, однако, является МРТ, позволяющая оценить весь позвоночник в сагиттальной, коронарной и аксиальной плоскостях. Таким образом, МРТ показывает все уровни поражения спинного мозга и дает важную информацию о распространении опухоли. Кроме того можно оценить точные размеры метастазов и распространение интрамедуллярно и паравертебрально.
МРТ обеспечивает лучшую визуализацию компрессии спинного мозга и является единственным методом, который показывает интрамедуллярное изменение сигнала при миелопатии.
Концепция лечения экстрадуральных метастазов спинного мозга претерпела значительные изменения за последние два десятилетия со значительными достижениями в отношении всех доступных вариантов лечения, таких как лучевая терапия, химиотерапия и хирургия. Однако несмотря на эти успехи в улучшении выживаемости больных раком, лечение метастазов позвоночника до сих пор практически всегда носит характер паллиативной помощи. Если необходимо оперативное лечение, то следует считать его лишь частью общего онкологического подхода, решение принимается с обязательным привлечением всех специалистов, чтобы выбрать оптимальный вариант для конкретного пациента.
А, Б. Краниоцервикальная стабилизация.
А. Петля Ransford.
Б. Винты в боковых массах (система Cervifix).
Принимая это все во внимание, наиболее важными целями операции при спинальных метастазах, являются уменьшение боли, сохранение или восстановление походки, и поддержание независимого статуса пациента как можно дольше без госпитализации. Операция показана в случае компрессии спинного мозга, нестабильности и прогрессивной деформации позвоночника. В терминальной стадии основного заболевания операция может быть предложена для улучшения условий ухода за пациентом. Также операция может быть показана при патологическом переломе, когда выполнение кифопластики или вертебропластики для восстановления стабильности и для облегчения боли считается неприемлемым. Оперативные меры должны быть проведены до облучения, так как при выполнении после облучения повышается риск осложнений.
Одной из проблем в этой связи, которая почти не освещена в литературе и до сих пор вызывает споры, является выбор времени выполнения операции. Следует ли проводить ее сразу после госпитализации как вариант неотложной помощи или же ее можно выполнить в плановом порядке, на следующий день (дни) после соответствующей подготовки больного? По нашему мнению, выбор времени операции зависит прежде всего от остроты неврологических нарушений. В случае быстрого ухудшения неврологического статуса или нестабильности с неизбежным развитием парезов наша стратегия заключается в выполнении операции сразу после поступления пациента, т. е. незамедлительно, независимо от времени суток, и даже во время ночного дежурства. Подчеркивая нашу точку зрения, мы знаем, что такая стратегия поддерживается не всеми хирургами.
Не так уж мало хирургов, принципиально не проводящих операции ночью, откладывая их на следующий день и даже более. Мы так поступаем исключительно в подострых или хронических случаях с медленно развивающимся парезом.
При показаниях к хирургическому лечению выбирается наиболее простой метод. В случае метастатического поражения затылочно-шейного соединения с существующей или возможной горизонтальной или субаксиальной нестабильностью показана задняя краниоцервикальная стабилизация. Для этого особенно ценно использование петли Ransford. В связи с нестабильностью позвоночника вывих неизбежен и, следовательно, во время подготовки должны быть приняты меры, чтобы не усугубить неврологический дефицит и не ухудшить состояние пациента. С самого начала необходим нейрофизиологический мониторинг, а общую анестезию проводят с использованием волоконно-оптической бронхоскопии. Сразу после интубации пациента накладывается скелетное вытяжение. Пациент находится в полусидячем положении или лежит на животе. Через срединный подход скелетируется затылочная кость и верхние и средние шейные позвонки. Используются двусторюнние шурупы, с помощью которых устройство крепится в шейном отделе позвоночника в то время как к черепу петля прикрепляется в области затылочной кости с помощью винтов. Эта процедура приводит к жесткой затылочно-шейной фиксации. Кроме того, краниоцервикальная стабилизация может быть осуществлена с помощью винтов, которые вкручиваются в боковые массы (система Cervifix).
В случае чистой атлантоаксиальной нестабильности, С1/С2 фиксация осуществляется с помощью субламинарной проволоки которая дополняется костью (техника Brook, техника Gallie), метилакрилатом и/или трансартикулярными винтами (техника Magerl).
В среднем и нижнем шейном отделе позвоночника (С3-С7) наиболее эффективным способом решения компрессии спинного мозга и позвоночной нестабильности является передний доступ с передней декомпрессией и реконструкцией. Для этого пациент укладывается на спину. После рентгеноскопии уровня повреждения выполняется поперечный разрез и подкожная мышца шеи разделяется продольно. Дальнейший доступ проводится по медиальной границе кивательной мышцы, доступ выполняется между сосудистонервным пучком с латеральной стороны и трахеей и пищеводом с медиальной стороны. При подходе к позвоночнику с помощью рентгеноскопии уточняется спинальный уровень. В большинстве случаев пострадавшие позвонки легко определяются по выпячиванию и изменению формы. Длинные мышцы шеи отводятся в латеральные стороны с помощью шпателя. Для облегчения резекции тела позвонка сначала удаляются соседние межпозвонковые диски. Затем с помощью дрели и кюреток удаляют тело позвонка.
При этом необходимо соблюдать осторожность в поперечном направлении, чтобы избежать повреждения позвоночной артерии, которая может быть окружена опухолью, и тогда полное удаление опухоли может оказаться невозможным. Для обеспечения адекватной декомпрессии корешков спинного мозга и нервов задняя продольная связка должна быть удалена до визуализации твердой мозговой оболочки. После завершения резекции осуществляется стабилизация, замена тела позвонка с использованием кейджа и фиксации передней пластиной.
В грудном и поясничном отделе позвоночника основой оперативного лечения метастазов в течение длительного времени была задняя декомпрессивная ламинэктомия — процедура, которая все еще применяется в ряде учреждений, обеспечивающих уход и лечение этой группы пациентов. Популярность метода определяется достаточной простотой и быстротой проведения с очень небольшим риском для пациента и отсутствием сложных реконструктивных манипуляций. Действительно, в большинстве случаев возможен кратковременный благоприятный результат с облегчением боли и восстановлением ходьбы. Эффективность такой операции в значительной степени утрачивается в отношении среднесрочных результатов. Причина о трицательного результата заключается в ответе на вопрос о том, что в реальности обеспечивает ламинэктомия. По сути, при этом мы получаем тканевой материал для гистологического исследования, чтобы установить диагноз, но в связи с гем, что большая часть опухоли лежит в основном в переднем отделе позвоночника, значительное снижение массы опухоли невозможно без тракции спинного мозга. Это нецелесообразно в связи с риском существенного ухудшения неврологического статуса. Таким образом, декомпрессия возможна только сверху и по бокам.
Следствием будет смещение спинного мозга кзади со снижением компрессии позвоночника опухолью спереди. Это объясняет кратковременное улучшение неврологической симптоматики, которое достигается при ламинэктомии. Эта мера не оказывает влияния на основную массу опухоли, она продолжает расти, усиливая компрессию спинного мозга, и рецидив неврологического дефицита неизбежен. Положительная динамика продлевается дополнительной лучевой и/или химиотерапией. Тем не менее, несколько клинических исследований показали, что в значительной доле случаев простая задняя декомпрессия по клиническим результатам не превосходила лучевую терапию. Следует упомянуть еще один отрицательный момент. Ламинэктомия всегда сопровождается удалением здоровых элементов позвоночника, обеспечивающих его стабильность. Поэтому просто ламинэктомия может вызвать или ухудшить имеющуюся нестабильность. Соответственно, простая ламинэктомия может вызвать или усугубить нестабильность позвоночника с последующей деформацией и усилением болей и неврологического дефицита. Становясь механическим нарушением, состояние не купируется дополнительным лечением, а нуждается в механической коррекции. Исходя из этого, очевидна невозможность длительного положительного эффекта при простой задней декомпрессии. По этой причине многие нейрохирурги в настоящее время выполняют заднюю декомпрессию в сочетании с транспедекулярной фиксацией при помощи винтов. Такая мера дает гораздо лучшие клинические результаты в отношении неврологического восстановления и уменьшения боли, и несколько клинических исследований подтвердили преимущества подобной стратегии.
Круговая декомпрессия спинного мозга является разработанной не так давно более радикальной концепцией лечения экстардуральных метастазов. Цель процедуры заключается в декомпрессии спинного мозга на 360° для полного освобождения от окружающей опухолевой ткани. Во многих случаях эта цель может быть достигнута только при заднем доступе. Используют заднелатеральный транспедикулярный доступ или костотрансверзэктомию, декомпрессию спинного мозга с помощью удаления тела позвонка, замены его кейджом одновременной дорсальной стабилизацией. В других случаях, однако, для достижения этой цели требуется комбинация переднего и заднего доступов. Следует подчеркнуть, что пациентам с метастазами рака почек или щитовидной железы, следует проводить предоперационную эмболизацию этих гиперваскулированных опухолей для минимизации операционной кровопотери.
В большинстве случаев в первую очередь выполняется задняя декомпрессия и стабилизация. После завершения этого этапа оперативного лечения пациента поворачивают, и проводят операцию передним доступом. После адекватного обнажения тела позвонка его резецируют, и твердая мозговая оболочка освобождается от всех частей опухоли. Передняя стабилизация поводится с использованием расширяемого кейджа.
А, Б. Метастазы в нижнем шейном отделе позвоночника.
А. Предоперационная рентгенография в боковой проекции.
Б. Удаление тела позвонка, реконструкция его кейджом и передняя фиксация пластиной.
А, Б. Метастазы в спинной мозг из почек.
А Спинальная ангиография.
Б Ангиограмма после эмболизации гиперваскулярной опухоли.
А, Б. Круговая декомпрессия спинного мозга, выполненная в два этапа.
А. Задняя декомпрессия и стабилизация.
Б. Передняя декомпрессия и замена тела позвонка.
