Алгоритм лечения аномалии краниовертебрального соединения (КВС) - Европейские рекомендации
I. Показания и планирование хирургического лечения краниовертебрального соединения (КВС). Хирургический интерес к аномалиям краниовертебрального соединения (КВС) обусловлен вовлечением спинного мозга, которое может возникнуть в результате непрерывной компрессии или растяжения из-за нестабильности в этой области.
Факторами, которые необходимо учитывать при планировании хирургического лечения врожденных или приобретенных нарушений в краниовертебральном соединении (КВС), являются:
• Способность к восстановлению.
• Направление и вид нарушения в кранио-вертебральной области и влияние на нервные структуры.
• Этиология поражения (костные, мягкотканные, экстракраниальные или внутричерепные, интрамедуллярные и экстрамедуллярные этиологические факторы)
• Потенциал роста поражения.
Стабильность в этой области после хирургического подхода очень важна, поэтому показания к радикальной резекции резистентных к лучевой и химиотерапии опухолей взвешиваются с особой тщательностью. Таким образом, после устранения поражения необходима первичная стабилизация, а при нерезектабельных поражениях требуется декомпрессия в том порядке, в котором развивалась компрессия (вентральная, дорсальная или латеральная).
Стабилизация имеет первостепенное значение, если нестабильность присутствует перед лечением или после оперативного вмешательства.
II. Современные хирургические методы. Интраоперационная тракция и редукция краниовертебрального соединения (КВС) является обязательной. Это достигается с помощью подголовника.
Пациент находится в положении лежа. После рассечения поверхностных и глубоких тканей (поднадкостничное рассечение) с использованием биполярных ножниц подготавливается затылочная кость и шейный отдел позвоночника, стабилизация КВС может быть выполнена с использованием двух различных методов: фиксации и привинчивания.
1. Техника фиксации. Хирургическая стабилизация КВС осуществляется с применением титана, конфигурационной петли, U-образного стержня. Затылочная кость (СО) фиксируется к двум или трем шейным позвонкам в соответствии с местными анатомическими особенностями (ассимиляция костной ткани и степени ее удаления) с помощью титановой подламинарной проволоки Songer.
Для проведения фиксации накладываются два трефинационных отверстия в затылочной кости 0,5 см краниальнее краев большого затылочного отверстия и замазываются воском для гемостаза. Костный трансплантат забирают из гребня подвздошной кости. При системных заболеваниях мы предпочитаем включать затылочную кость.
Титан, конфигурационная петля, U-образный стержень накладывается на КВС наряду с субламинарной проволокой (Songer). Такой вариант считается «старомодным», но по-прежнему жизнеспособным.
2. Техника привинчивания:
а) С1-С2 трансартикулярная фиксация Magerl. Винты вводятся в трансартикулярное пространство под изгибом винта-держателя на 45° в сагиттальной плоскости, чтобы полностью достичь немедленной устойчивости комплекса, имплантат может быть «самостоятельным». Необходим постоянный рентгенологический контроль. Для исключения анатомических аномалий позвоночных артерий, что может привести к потенциально смертельному кровотечению из них, обязательно точное предоперационное нейровизуализационное планирование.
Есть сообщения, что после винтовой фиксации краниовертебрального соединения (КВС) достигается лучшая механическая жесткость, чем при использовании методов проволочной фиксации. Это сводит к минимуму потребность в послеоперационном шейном ортезе, но подвергает пациента риску травмы сосудов (позвоночной артерии) и нервов (спинной мозг и нервные корешки), а также недостаточной фиксации. Винтовая фиксация краниовертебраьлного соединения (КВС) технически очень сложная и требует оперативной точности и опыта при размещении винтов в шейных позвонках, особенно у детей.
б) C1— С2 транспедикулярная фиксация. Биомеханика эквивалентна предыдущему методу и требует четкого интраоперационного определения позвоночных артерий и корешков С1 нерва. Также необходима рентгеноскопия. Этот резьбовой имплантат нуждается в двух вертикальных штангах титана для соединения С1 и С2.
в) Передняя установка пластин на КВС. Такой подход к С1-С2 комплексу нуждается в трансоральном доступе. Этот хирургический метод широко не используется и не рекомендуется, поскольку связан с высоким риском инфицирования, обусловленного подслизистой установкой пластин, и низким уровнем стабильности. При установке этого «несамостоятельного» имплантата требуется непрерывная рентгеноскопия, кроме этого, его биомеханические свойства далеки от идеала.
г) Послеоперационная лучевая диагностика. Как правило, полное послеоперационное рентгенологическое обследование проводится до выписки и повторяется каждые три месяца вплоть до полного слияния кости, что требует не более шести месяцев. Рентгенографию нужно выполнять ежемесячно для того, чтобы оценить устойчивость конструкции. Рентгенография и КТ предоставляют информацию о текущем процессе слияния костей. МРТ подтверждает стабильность декомпрессии нервной ткани наряду с сохранением нервных корешков и сосудистых структур.
А. Титановые стержни.
Б. Прямоугольник Hartshill.
В. Петля Ransford.
Г. Титановая рама. Все эти методы включают и затылок и шейный отдел позвоночника.
Если конструкция включает в себя только С1 и С2, то она называется Sonntag, Gallie
или Brooks-фиксация в зависимости от типа костного синтеза и траектории субламинарных стержней.
А. Рентгенологическое исследование классической техники синтеза Magerl. Трансартикулярные винты С1-С2 вместе с субламинарнойпроволкой.
Б, В. Вид сбоку и сзади с учетом траектории винта, от боковых масс С2 по переднему краю передней арки С1.
Фиксация Sonntag субламинарной проволокой, окружающей костный трансплантат (черный).
А, Б. Транспедикулярная фиксация С1-С1.
А. Вид сбоку: обратите внимание на параллельный путь винтов.
Б. Вид сзади: обратите внимание на направление винтов.
Вертикальные титановые штанги крепятся к головкам винтов.
Передняя трансоральная фиксация. Слева: пластины титана; центр: пластиковые модели передней поверхности краниовертебрального соединения (КВС) с пластиной и винтами,
правый: рентгенограмма конструкции в боковой проекции, видно расположение винтов в С1 и С2.
А. Послеоперационные рентгенограммы.
Б и В сагиттальная реконструкция в костном режиме КТ — полное восстановление С1-С2.
