Эмбриология и анатомия краниовертебрального соединения (КВС)
К краниовертебральному соединению (КВС) принято относить затылочную кость, окружающую большое затылочное отверстие, атлант и аксис (С1 и С2 позвонки) и, соответственно, их связки и мышцы. В краниовертебральной области расположены многие жизненно важные образования, такие как продолговатый мозг, переход мозга в спинной мозг и верхний шейный отдел спинного мозга с менингеальными оболочками. Невральная компрессия по всей окружности, сосудистые повреждения и нарушение динамики спинномозговой жидкости (ликвора) могут быть вызваны костными нарушениями, влияющими на КВС.
Знание анатомии, биомеханики и эмбриологии этой области чрезвычайно важно для понимания ее функциональных задач и планирования правильной хирургической стратегии.
а) Эмбриология краниовертебрального соединения (КВС). Деление нотохорды между эктодермой и энтодермой происходит в течение третьей недели беременности. Головной конец зародыша—эктодерма сразу окружает нотохорду, начинает истончаться и дифференцируется в нейроэктодерму, которая образует нервную пластинку.
Группы мезенхимальных клеток начинают сливаться в трех регионах. Наиболее медиальная становится основной массой, параксиальной мезодермой, которая находится сбоку от нотохорды и по обеим сторонам от нее. Это предшественник кости, скелетных мышц и кожи начинает сегментироваться в каудальном и краниальном направлении.
Во время четвертой недели беременности образуется 42 спинальных сегмента: 4 затылочных сегмента, 8 шейных, 12 грудных, 5 поясничных, 5 крестцовых и 8-10 копчиковых пар. Каждый сегмент дифференцируется в наружный дерматом, внутренний миотом и медиальный склеротом. Склеротомы находятся в вентро-медиальном положении и предназначены для формирования тел позвонков. Эти двусторонние вентро-медиальные клетки мигрируют к средней линии и окружают нотохорду.
Верхняя половина склеротома (каудально) соединяется с нижней частью соседнего (краниально) и таким образом формирует самые ранние структуры тела позвонка.
Нейронная арка проатланта распадается на ростральный и хвостовой сегмент, первый сливается с затылочной костью и образует парные затылочные мыщелки. Хвостовая часть проатланта нейронной арки превращается в атлант и представляет парные ростральные суставные фасетки атланта и небольшую часть латеральной массы.
Центральная часть проатланта уменьшается до рудиментарного мыщелка или тонкого мостоподобного переднего выступа основания черепа. Ядро проатланта трансформируется в апикальную связку зуба. Это апикальная связка может содержать остатки нотохорды и рассматриваться как межпозвонковый диск. Парные крыловидные связки и поперечная связка атланта развиваются из неокостеневшей части проатланта.
б) Анатомия костей и связок краниовертебрального соединения:
1. Анатомия костей краниовертебрального соединения (КВС). Между телом, чешуей и латеральными частями затылочной кости находится большое затылочное отверстие овальной формы. Узкая передняя часть находится над зубовидным отростком и охватывается по бокам затылочными мыщелками.
Атлас состоит из двух толстых боковых масс, соединенных спереди короткой передней аркой и сзади длиной задней аркой. Медиальная часть боковых масс имеет небольшой бугорок для прикрепления поперечной связки. В поперечных отверстиях проходят позвоночные артерии после огибания ими парных канавок на боковых массах.
Аксис отличается от остальных позвонков наличием зубовидного отростка (зуба), на переднем крае которого находится суставная поверхность. Поперечные отверстия направлены вверх и латерально, что позволяет позвоночным артериям выполнять поворот.
2. Анатомия связок краниовертебрального соединения (КВС). Поперечная связка атланта (1 см толщиной) является самой толстой и мощной спинальной связкой. Она является основным ограничением для С1, креплением атланта к зубу, и позволяет С1 вращаться вокруг зуба. Крыловидные связки соединяют затылочные мыщелки и латеральные массы атланта с зубом. Основная функция крыловидных связок заключается в предотвращении чрезмерной аксиальной ротации и бокового сгибания между затылочной костью и С2. Поперечная связка является составной частью крестообразной связки, имеющей тонкие восходящие и нисходящие части.
Вторичные связки включают передние и задние атланто-затылочные мембраны, апикальную связку, текториальную мембрану, межостистую и надостистую связки и капсульные связки. Вторичные связки С1-С2 слабые и легко растягиваются после разрыва первичных связок (поперечных крыловидных связок).
А. Аксиальный срез атланта и зубовидного отростка с крестообразной (внешняя) и крыло-видной (внутренняя) связками. Верхние суставы и позвоночные отверстия.
Б. Коронарный срез КВС с видом внутреннего края затылка (ската), C1, С2 позвоночных каналов (открытых), крестообразных и крыловидных связок.
Сагиттальный срединный срез костей и связок краниовертебрального соединения (КВС).
А. Аксиальный срез атланта и зубовидного отростка с крестообразной (внешняя) и крыло-видной (внутренняя) связками. Верхние суставы и позвоночные отверстия.
Б. Коронарный срез КВС с видом внутреннего края затылка (ската), C1, С2 позвоночных каналов (открытых), крестообразных и крыловидных связок.
в) Анатомия позвоночных артерий. Позвоночную артерию (ПА) можно разделить на четыре сегмента:
• I: предпозвоночный.
• II: позвоночный от С6 до С2 (левая часть).
• III: позвоночный от С2 до С1 (S-образный).
• IV: экстравертебральный—интракраниальный.
Левая позвоночная артерия берет начало от дуги аорты в 4% случаев.
Передняя менингеальная артерия является коллатералью позвоночной артерии (ПА): отходит на уровне тела С2 (аксис), и может питать хордомы или менингиомы затылочного отверстия, а также может выступать в качестве коллатерали при окклюзии ВА; другие ветви: задние менингеальные, медуллярные (бульбарные), переднезадние спинальные и ЗИМА (крупнейшая ветвь).
А. Вид сбоку: соотношение черепа, краниовертебрального соединения (КВС) и шейного отдела позвоночника с позвоночной артерией.
Б. Переднезадний вид шейного отдела позвоночника и позвоночных артерий со слиянием в основную артерию.
В. MPT-ангиография задняя артериальная циркуляция с доминирующей левой позвоночной артерией.
