МедУнивер - MedUniver.com Все разделы сайта Видео по медицине Книги по медицине Форум консультаций врачей  
Рекомендуем:
Нейрохирургия:
Нейрохирургия
Анестезия в нейрохирургии
Основы нейрохирургии
Нейрохирургия головы
Нейрохирургия позвоночника
Нейрохирургия нервов
Статьи по КТ, МРТ головного мозга
Статьи по КТ, МРТ позвоночника
Форум
 

Хирургическая анатомия чрескожной эндоскопической дискэктомии при грыже поясничного отдела позвоночника

Понимание необходимости сохранения нормальной анатомии мягких тканей в ходе выполнения тех или иных хирургических задач всегда направляло хирургов в сторону максимального уменьшения инвазивности хирургических вмешательств, в т.ч. и в спинальной хирургии. Общепризнанная на сегодняшний день задняя микроскопическая поясничная дискэктомия считается «золотым стандартом» ввиду ее хорошей переносимости пациентами и эффективности, однако и она сопряжена с определенной мобилизацией паравертебральных мышц и резекцией костных элементов позвоночника, что может становиться причиной послеоперационной атрофии мышц и нестабильности позвоночника, а также может приводить к формированию рубцовых спаек в эпидуральном пространстве.

В качестве метода лечения грыж межпозвонковых дисков, позволяющего выполнить все необходимые в подобной ситуации хирургические манипуляции и в то же время ограничить операционную травму окружающих мягких тканей и связанные с ней последствия хирургического вмешательства, предложена методика чрескожной эндоскопической дискэктомии. Заднебоковая нуклеотомия без непосредственного визуального контроля впервые была описана Kamblin и Sampson, а также Hijikata, a Kamblin, кроме того, описал и проиллюстрировал рабочую область для чрескожной эндоскопической поясничной дискэктомии (ЧЭПД). Сутью всех ранее предложенных чрескожных методик были дискэктомия без непосредственного визуального контроля и непрямая декомпрессия корешков спинного мозга, что в основном было обусловлено отсутствием специальных эндоскопов с наличием рабочего канала.

В 1997 году Tsou и Yeung представили ригидный волоконно-оптический эндоскоп с интегрированным рабочим каналом. Этот эндоскоп позволял выполнять дискэктомию с использованием единственного порта и при непосредственном визуальном контроле. Современное состояние науки и технологии привели к совершенствованию оптических инструментов, механического инструментария, появлению радиочастотных биполярных электродов, эндоскопических лазеров и боров, что в свою очередь стало предпосылками для совершенствования и хирургических методик, которые на сегодняшний день позволяют выполнять вмешательства практически при любом типе грыж межпозвонковых дисков. Использование рабочей канюли сейчас предполагает ее установку максимально близко к эпидуральному пространству и основанию грыжи диска, что позволяет хирургу избирательно работать непосредственно на грыже диска.

В последние годы различными авторами описан целый ряд методик, позволяющих увеличить эффективность чрескожной эндоскопической поясничной дискэктомии (ЧЭПД) за счет более точной установки рабочей канюли и тем самым улучшения визуализации и прицельной декомпрессии соответствующего корешка спинного мозга. Трансфораминальный доступ в ряде случаев на уровне L5-S1 может оказаться ограниченным. В подобных случаях при грыжах диска на этом уровне для чрескожной эндоскопической поясничной дискэктомии (ЧЭПД) используют интерляминарный доступ.

Результаты эндоскопической дискэктомии сравнимы с таковыми при микроскопической дискэктомии, преимущества же первой заключаются в менее значительной операционной травме мягких тканей, более низком числе осложнений, менее выраженном послеоперационном рубцово-спаечном процессе в эпидуральном пространстве и более быстром восстановлении трудоспособности пациентов. Относительно недавно для вмешательств на диске L5-S1 и при значительной миграции грыжи диска описан чресподвздошный доступ. Эта глава посвящена особенностям анатомии, хирургической технике и различным нюансам чрескожной эндоскопической дискэктомии.

Хирургическая анатомия. Чрескожную эндоскопическую дискэктомию впервые было предложено выполнять через межпозвонковое отверстие. Ввиду наличия на уровне L5-S1 анатомических препятствий (высокое расположение подвздошного гребня, крупный дугоотростчатый сустав, широкое крыло подвздошной кости, узкое межпозвонковое отверстие) достигнуть грыжи диска этим доступом иногда оказывается достаточно сложно. В таких случаях дискэктомия может быть выполнена через интерламинарный доступ. Ниже мы разберем анатомические особенности как трансфораминального, так и интерляминарного доступа касательно их применения для чрескожной эндоскопической дискэктомии.

а) Хирургическая анатомия трансфораминального доступа. Ключевым элементом трансфораминального доступа является межпозвонковое отверстие. Оно образовано двумя подвижными сочленениями — межпозвонковым диском и дугоотростчатым суставом. Размеры межпозвонковых отверстий меняются от уровня к уровню и на фоне дегенеративного поражения межпозвонковых дисков.

На уровне L1-L4 межпозвонковые отверстия напоминают по форме перевернутую грушу, отверстие L5-S1 имеет овальную форму. Наибольший краниально-каудальный размер имеет отверстие L2-3. Этот размер постепенно уменьшается в каудальном направлении и становиться наименьшим на уровне L5-S1. Передне-задний размер увеличивается от 7 мм на уровне L1-L2 до 9 мм на уровне L5-S1.

Границами межпозвонкового отверстия являются:
- Крыша: нижняя позвоночная вырезка корня дуги краниального позвонка, наружный свободный край желтой связки.
- Дно: верхняя позвоночная вырезка корня дуги каудального позвонка, задний край тела этого же позвонка.
- Передняя стенка: задняя поверхность тел смежных позвонков и межпозвонковый диск, наружные отделы задней продольной связки и передний продольный венозный синус.
- Задняя стенка: верхний и нижний суставные отростки смежных позвонков, образующие соответствующий дугоотростчатый сустав, и наружная порция желтой связки.
- Медиальная стенка: дуральный мешок.
- Латеральная стенка: фасция, окружающая поясничную мышцу.

В межпозвонковом отверстии находятся:
- Покидающий эпидуральное пространство корешок спинного мозга, окруженный дуральной воронкой.
- Лимфатические коллекторы.
- Сегментарная артерия.
- Коммуникантные вены, соединяющие внутреннее и наружное венозные сплетения.
- Возвратные менингеальные (синувертебральные) нервы.
- Жировая клетчатка.
- Связки.

Корешок спинного мозга или дорзальный ганглий располагаются в верхнем отделе межпозвонкового отверстия. Нервные образования могут занимать от 30% до 50% объема этой части отверстия. Безопасное введение рабочей канюли возможно в нижнем отделе межпозвонкового отверстия. Перед операцией хирург каждый раз должен уточнять особенности анатомии предполагаемой зоны вмешательства с помощью как КТ, так и МРТ. Необходимо оценить строение нижней части межпозвонкового отверстия по сагиттальным МР-сканам: здесь могут располагаться сосуды необычно большого диаметра, что сделает доступ к диску через эту зону недостаточно безопасным. Наличие же здесь фораминальных связок никак не влияет на успех выполнения ЧЭПД.

Хирургическая анатомия межпозвоночного отверстия
Анатомия межпозвонкового отверстия:
А. Костная анатомия.
Б. Образования, расположенные в межпозвонковом отверстии.
Нервные образования занимают практически 30-50% верхнего отдела межпозвонкового отверстия,
тогда как в нижнем его отделе жизненно важных образований нет, что позволяет достаточно безопасно вводить в эту зону рабочую канюлю при чрескожной эндоскопической поясничной дискэктомии (ЧЭПД).

б) Треугольная безопасная зона. Безопасная зона для доступа к грыже межпозвонкового диска располагается между покидающим эпидуральное пространство и нисходящим корешками спинного мозга. В 1991 году Kamblin описал эту треугольную зону как кольцевидный участок, ограниченный спереди выходящим через межпозвонковое отверстие корешком, снизу — замыкательной пластинкой нижележащего поясничного позвонка, сзади — верхним суставным отростком этого же позвонка и медиально — нисходящим корешком спинного мозга. Наиболее безопасной зоной для установки шахты эндоскопа является медиальный угол этого треугольника.

Точку введения рабочей канюли с тем, чтобы сделать это максимально безопасно, следует выбирать относительно общепринятых и рентгенологически хорошо визуализируемых костных ориентиров.

Mirkovic et al. провели исследование, целью которого стало изучение анатомии межпозвонковых отверстий на уровнях L2-S1 и определение точной локализации безопасной рабочей зоны и максимального размера рабочей канюли, которая может использоваться на том или ином уровне. Средние размеры треугольной рабочей зоны составили: ширина 18,9 мм, высота 12,3 мм, гипотенуза 23 мм. Максимально широкий безопасный доступ к межпозвонковому диску обеспечивается введением канюли диаметром 6,3 мм по центральной оси корня дуги и несколько краниально по направлению к середине межпозвонкового диска, 7,5 мм канюля вводится по оси медиальной трети корня дуги и несколько краниально в направлении середины межпозвонкового диска.

В еще одном кадаверном исследовании, выполненном Wimer и Maurer, было показано, что на уровнях от L1-L2 до L3-L4 достаточно безопасно можно использовать канюли диаметром 8 мм, тогда как на уровнях L4-L5 и L5-S1 ввиду дегенеративных изменений дисков диаметр канюли нужно уменьшать до 7 мм. На самом деле при эксцентричном расположении рабочей канюли в пределах безопасной рабочей зоны ее диаметр может быть и больше, кроме того межпозвонковое пространство увеличивается при введении канюли. В недавно опубликованном кадаверном исследовании Choi вновь определил размеры безопасной рабочей зоны и пришел к заключению, что высота треугольника образована наружной поверхностью дурального мешка, а не медиальным краем корней дуг, основание треугольника образовано верхней замыкательной пластинкой нижележащего позвонка, а гипотенуза — спинномозговым нервом. Размеры этого треугольника в среднем составляют: ширина 13,41 мм, высота 26,8 мм, гипотенуза 25,49 мм.

На уровне верхних поясничных сегментов этот треугольник является прямоугольным, а на уровне нижних — тупоугольным, что позволяет на нижних уровнях использовать канюли большего диаметра.

Min et al. описали анатомию межпозвонковых отверстий и пришли к заключению, что рабочая зона на самом деле имеет не треугольную, а скорее трапециевидную форму и ограничена по бокам корешком и верхним суставным отростком и условными линиями, параллельными межпозвонковому диску. Сверху вниз на поясничном уровне угол наклона косой стороны этой трапеции уменьшается, а размеры основания увеличиваются. Авторы также рекомендовали, перед тем как приступить к аннулотомии вслепую, эндоскопически визуализировать фиброзное кольцо диска. Корешок спинного мозга в пределах рабочей зоны оказывается ближе к рабочей канюле, чем дуральный мешок. Это означает, что на нижних поясничных уровнях канюлю следует устанавливать более эксцентрично. Также во избежание повреждения корешка канюлю рекомендуется устанавливать максимально близко к дугоотростчатому суставу, скользя по его краю.

В отличие от нижних поясничных уровней, на уровнях L1-L2 и L2-L3 дуральный мешок располагается сразу возле медиальной стенки корня дуги. Вышележащие диски также в большей степени вогнутой формы, чем нижележащие. Хирург должен ориентироваться на более медиальные отделы диска (от 6 до 9 см), что означает, что на верхних поясничных уровнях канюлю следует вводить более отвесно. Во избежание ранения дурального мешка хирург всегда должен оставаться на латеральней линии, соответствующей центрам корней дуг.

Еще до операции хирург должен проанализировать морфологию межпозвонкового отверстия, поскольку гипертрофированный в результате дегенеративного поражения дугоотростчатый сустав и значительные размеры грыжи или протрузии диска могут в значительной мере влиять на истинные размеры безопасной рабочей зоны. На размеры рабочей зоны могут оказывать влияние и врожденные аномалии строения корешков, их слишком низкое расположение или наличие в этой зоне гипертрофированных кровеносных сосудов. Поэтому важным моментом является проведение операции в условиях местной анестезии, что позволит хирургу постоянно контролировать состояние пациента (движения пальцев и стопы) и наблюдать за его ощущениями в ходе установки рабочей канюли.

Хирургическая анатомия межпозвоночного отверстия - треугольная безопасная зона
а - Безопасная треугольная зона Kamblin.
Безопасная зона (очерчена в форме треугольника) образована выходящим через одноименное межпозвонковое отверстие корешком (гипотенуза треугольника), нижележащим позвонком (основание треугольника) и нисходящим корешком или дуральным мешком (высота треугольника).
Врезка: Оптимальной зоной для установки рабочей канюли является медиальный участок треугольника.
б - В своем кадаверном исследовании Mirkovic et al. изучили наиболее безопасные размеры рабочих канюль.
6,3 мм канюля вводится по направлению оси корня дуги и несколько краниальней середины диска.
Канюля большего диаметра должна вводится эксцентрично относительно корня дуги и несколько медиальней.
в - Рабочая зона имеет трапециевидную форму.
Сверху вниз на поясничном уровне угол наклона косой стороны этой трапеции уменьшается, а размеры основания увеличиваются,
поэтому канюлю следует вводить в задние отделы межпозвонкового отверстия, скользя по краю дугоотростчатого сустава.

в) Эндоскопическая анатомия. В сравнении с артроскопией суставов или другими эндоскопическими вмешательствами для эндоскопической хирургии позвоночника характерно отсутствие какой-либо четко ограниченной полости, в пределах которой выполняется вмешательство. Поэтому перед хирургом встает задача создать такое рабочее пространство. Доступ к патологическому очагу в данном случае проходит через ограниченное костными образованиями «окно», которое кроме всего прочего содержит жизненно важные нервные образования, поэтому хирург еще до операции должен четко локализовать патологический очаг и наметить траекторию доступа к этому очагу. Хирург должен уметь распознавать эти образования и эндоскопически отличать их от других анатомических структур. Локализовать патологический очаг в межпозвонковом пространстве и отличить диск от других анатомических образований позволяет такой метод, как хромодискография с использованием красителя индигокармина.

Если рабочая канюля в пределах фораминального пространства находится вне межпозвонкового диска, то первое, что мы увидим, будет ткань, окружающая фиброзное кольцо диска. Эту перианнулярную ткань можно отличить от эпидуральных тканей по ряду следующих признаков. Первая образована рыхлой волокнистой соединительной тканью, которая в той или иной мере укрыта живой клетчаткой. Перианнулярная жировая клетчатка в отличие от эпидуральной неподвижна. После разделения этого слоя клетчатки радиочастотным зондом становятся видны поверхностный слой волокон фиброзного кольца и наружные отделы задней продольной связки, однако собственно заднюю продольную связку при таком доступе не видно.

Чаще всего применяется т.н. «inside-out» техника, когда инструмент сначала полностью погружается в задние отделы межпозвонкового диска, а затем уже в пределах диска формируется пространство, необходимое для работы, выпавшие фрагменты диска при этом погружаются со стороны сформированного пространства в полость диска и затем удаляются через рабочую канюлю. Описанная методика эффективна при грыжах дисков, когда выпавшие фрагменты сохраняют связь с основной частью диска. Пулыюзное ядро диска после прокрашивания напоминает по виду рыхлую вату синего цвета. По сравнению с тканью фиброзного кольца ядро диска выглядит плотным, оно имеет слоистую структуру и не разрушается с помощью радиочастотного зонда.

г) Хирургическая анатомия интерляминарного доступа. Ввиду ряда анатомических особенностей на уровне L5-S1 ЧЭПД может выполняться с использованием интерляминарного доступа. Ebraheim et al. установили, что ширина и высота междужкового пространства на этом уровне являются наибольшими, объем резервного пространства спинномозгового канала здесь также наибольший, поскольку на этом уровне канал содержит лишь дуральный мешок и крестцовые корешки спинного мозга. Междужковое пространство закрыто желтой связкой, которая представляет собой образование желтоватого цвета толщиной 2-6 мм. На этом уровне желтая связка имеет наименьшую толщину и является единственным препятствием на пути в эпидуральное пространство.

Желтая связка играет весьма важную биомеханическую функцию и является активным барьером для дурального мешка. Поэтому связку эту необходимо сохранить. Ширина междужкового промежутка и тонкая желтая связка значительно упрощают формирование рабочего канала в этой зоне. По удалении рабочей канюли «окно» в желтой связке спонтанно закрывается и ее функция как защитного барьера быстро восстанавливается.

Еще одной важной особенностью этого уровня является анатомия S1 корешка. В одном из кадаверных исследований изучались взаимоотношения между точками начала поясничных корешков спинного мозга и межпозвонковыми дисками. Авторы этого исследования выяснили, корешок S1 в 75% случаев начинается выше уровня диска L5-S1, в 25% случаев — на уровне диска и никогда ниже уровня этого диска. Угол, под которым корешок отделяется от дурального мешка относительно меньше таких углов для других, вышележащих, поясничных корешков. Все описанные особенности влияют на характер образующихся здесь грыж межпозвонкового диска. Так, наиболее часто на этом уровне встречаются т.н. аксиллярные грыжи, которые смещают корешок далеко в подсуставную зону, создавая тем самым достаточное для работы пространство между корешком и дуральным мешком. Т.н. плечевые грыжи на этом уровне встречаются относительно нечасто, однако и при таких грыжах доступ к диску возможен за счет смещения корешка в медиальном направлении.

Техника чрескожной эндоскопической дискэктомии
Точки введения рабочей канюли на верхних и нижних поясничных уровнях отличаются.
А. Стандартный доступ при грыжах дисков нижних поясничных сегментов, угол наклона канюли составляет 20-30°, зона контакта с фиброзным кольцом диска располагается на уровне медиальной педикулярной линии.
Б. На верхних поясничных уровнях угол введения больше, точка контакта с диском во избежание ранения дурального мешка располагается латеральней срединной педикулярной линии.
Техника чрескожной эндоскопической дискэктомии
А. Перианнулярная область, образованная рыхлой волокнистой соединительной тканью, покрытой неподвижной жировой клетчаткой.
Б. Эпидуральная жировая клетчатка постоянно смещается по направлению к канюле и от нее при каждом дыхательном движении.
В. С помощью гибкого биполярного радиочастотного зонда выполняется коагуляция эпидуральных сосудов и клетчатки.
Г. После мобилизации перианнулярных тканей виден прокрашенный красителем фрагмент диска, который сразу же можно удалить.
Д. Прокрашенный фрагмент диска удаляется с помощью зажима.
Е. Видны полностью освобожденный от сдавления нисходящий корешок и флюктуирующий при дыхании дуральный мешок.
PLL — задняя продольная связка.
Техника чрескожной эндоскопической дискэктомии
Патанатомия внутриканальных грыж диска L5-S1:
А. Аксилярная грыжа ограничена изнутри дуральным мешком, а снаружи корешком S1.
Б и В. Плечевая грыжа ограничена изнутри корешком S1, а снаружи — корнем дуги S1.

Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021

- Также рекомендуем "Техника чрескожной эндоскопической дискэктомии при грыже поясничного отдела позвоночника"

Оглавление темы "Хирургия грыжи межпозвоночного диска поясничного отдела позвоночника.":
  1. Техника поясничной микродискэктомии через срединный открытый доступ при грыже поясничного диска
  2. Техника чрезмышечной крайнебоковой дискэктомии в поясничном отделе позвоночника
  3. Техника малоинвазивной дискэктомии в поясничном отделе позвоночника с помощью трубчатого ретрактора
  4. Хирургическая анатомия чрескожной эндоскопической дискэктомии при грыже поясничного отдела позвоночника
  5. Техника чрескожной эндоскопической дискэктомии при грыже поясничного отдела позвоночника
  6. Осложнения чрескожной эндоскопической дискэктомии в поясничном отделе позвоночника
Медунивер Мы в Telegram Мы в YouTube Мы в VK Форум консультаций врачей Контакты, реклама
Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.