Техника малоинвазивной дискэктомии в поясничном отделе позвоночника с помощью трубчатого ретрактора
а) Локализация. Точка введения трубчатых диляторов и ретрактора должна быть локализована с помощью флюороскопа. При парамедианных и центральных грыжах диска разрез кожи длиной 16-26 мм располагают парамедианно на расстоянии 1-2 см кнаружи от срединной линии. При экстра-фораминальных и крайнебоковых грыжах аналогичный разрез располагают на расстоянии 3-5 см от срединной линии.
б) Техника доступа. С целью обезболивания и минимизации кровотечения кожа и паравертебральные мышцы в зоне доступа инфильтрируются раствором лидокаина с эпинефрином. Кожа и подлежащая фасция рассекаются остро с помощью скальпеля и электроножа.
Доступ к позвоночнику осуществляется путем тупого расслоения паравертебральных мышц с помощью системы трубчатых диляторов. Диляторы с тем, чтобы избежать случайного их попадания в спинномозговой канал, проводят под контролем флюороскопа, исходя из этих же соображений не следует использовать в качестве направителя для диляторов спицы Киршнера. Все диляторы во избежание попадания в зону операции мышц и необходимости их последующей резекции необходимо вводить на одинаковую глубину.
На заключительном этапе поверх диляторов устанавливается трубчатый ретрактор. После того как в канале ретрактора станут доступны все необходимые костные ориентиры, выполняется гемиляминэктомия и дискэктомия, техника которых ничем не отличается от описанных выше для открытого доступа.
в) Осложнения. Осложнения при описанных операциях включают повреждение твердой мозговой оболочки, инфекционные осложнения, травмы корешков спинного мозга и формирование послеоперационных гематом. Наиболее частым из них можно считать повреждение твердой мозговой оболочки, частота которого составляет 1-17%.
При неэффективности первичного восстановления твердой мозговой оболочки возможно развитие ликвореи и связанные с этим длительные головные боли, а также формирование псевдоменингоцеле. Если данное состояние не разрешиться самостоятельно, то следующими шагами могут быть ревизионное вмешательство, целью которого является восстановление дефекта твердой мозговой оболочки, или люмбальный дренаж.
Частота развития дисцитов, согласно литературным данным, невелика и варьирует в пределах 1—5%. Травмы корешков спинного мозга встречаются еще реже — 0,03-1,4%. Следует, однако, заметить, что хирургические вмешательства по поводу рецидивов грыж дисков или повторные операции характеризуются более высокой частотой таких осложнений, как повреждения твердой мозговой оболочки, кровоизлияния в позвоночный канал или травмы корешков спинного мозга. Необходимость таких ревизионных вмешательств, согласно данным литературы, составляет 2-8%
г) Послеоперационное ведение. В раннем послеоперационном периоде назначается физиотерапия, целью которой является мобилизация пациента, восстановление его самостоятельной физической активности. В течение первых 6-8 недель после операции пациентам следует избегать избыточных физических нагрузок, хотя это и не является обязательным требованием.
а - Последовательное введение системы трубчатых ретракторов, обеспечивающих мобилизацию мышц и доступ к позвоночнику.
б - По достижении адекватной визуализации необходимых костных ориентиров выполняется костный этап, техника которого аналогична таковой при открытых доступа.
