в) Оснащение для чрескожной эндоскопической дискэктомии:
1. Спинальный эндоскоп. Впервые эндоскоп с рабочим каналом был разработан в 1997 году Anthony Yeung, в марте 1998 года этот прибор был разрешен к применению Управлением по контролю за продуктами и лекарствами США. Наряду с эндоскопом были созданы инструменты, размер которых позволял проводит их через рабочий канал эндоскопа. Эндоскопы для спинальной хирургии имеют внеосевую схему строения и позволяют на глубине работы «заглянуть за угол или за край» операционного поля.
Эндоскоп имеет эллиптическое поперечное сечение, что в пределах круглой рабочей канюли оставляет пространство для свободного оттока жидкости, которая используется для ирригации операционного поля. Недавно эти эндоскопы подверглись модификации, которая позволила использовать их с рабочими канюлями большого диаметра вместе с относительно большими зажимами, долотами и эндоскопическими борами.
2. Инструментарий, используемый на этапе доступа:
- Спинальная игла/игла для доступа, 20G длиной 250 мм.
- Направляющая спица диаметром 1,8 мм.
- Обтуратор/дилятор с тупым или конусовидным концом для смещения нервных образований и предотвращения их повреждения.
- Рабочая шахта/канюля: полая цилиндрическая трубка с внешним диаметром 7/8 мм и длиной рабочей части 165 мм (при трансфораминальном доступе) или 145 мм (при интерляминарном доступе); конец канюли может быть скошенным (для вмешательств на внутриканальных грыжах) или круглым (экстрафораминальные или мигрировавшие грыжи).
Механический инструментарий:
- Зажимы для дискэктомии 2,5 или 3,5 мм.
- Артикулирующие зажимы.
- Зонд.
- Диссектор.
- Инструменты для увеличения доступа (для фораминопластики и костной резекции).
- Костные трепаны и римеры.
- Эндоскопические сверла и боры.
Электрохирургический инструментарий:
- Гибкий радиочастотный биполярный зонд (Elliquence, Oceanside, NY) — низкотемпературный электрокоагулятор с возможностью использования в качестве навигационного зонда, вызывающий минимальное повреждение окружающих тканей и используемый для гемостаза, мобилизации тканей и аннулопластики.
- Лазеры: предпочтительно использование гольмиевого иттрий-алюминий-гранатового (Ho-YAG) лазера — пульсирующего лазера с минимальной степенью рассеяния тепла. Также предпочтительно использование световода с 90° рабочей частью, позволяющего достаточно точно выполнять обработку тканей в пределах 360° вокруг рабочей части.
- Эндоскопическая стойка.
Набор инструментов для трансфораминальной эндоскопической хирургии позвоночника включает зажимы,
эндоскопы, спинальные иглы, рабочие канюли, набор диляторов разного диаметра, римеры и направляющие спицы.
г) Укладка пациента и подготовка операционного зала для чрескожной эндоскопической дискэктомии. Для чрескожной эндоскопической дискэктомии (ЧЭПД) используется рентгенпрозрачный операционный стол (стол Джексона), при трансфораминальной чрескожной эндоскопической дискэктомии (ЧЭПД) пациента укладывают в положение на животе, при использовании интерляминарного доступа пациента укладывают на бок так, чтобы сторона поражения находилась вверху. В последнем случае мы отдаем предпочтение положению на боку потому, что в этом положении проще удерживать эндоскоп, а дуральный мешок смещается в противоположную сторону уже под действием одной только силы тяжести.
Кровотечение из эпидуральных вен также выражено в меньшей степени за счет уменьшения внутрибрюшного давления. Операционное поле отграничивается стерильным бельем так, чтобы нижняя часть голеней и стоп оставались не укрытыми, и хирург мог постоянно наблюдать за их движениями. С-дуга настраивается и фиксируется в положении, дающем возможность выполнения рентгенографии в прямой и боковой проекциях. Что касается рентгенографии в прямой проекции, то предпочтительна проекция Фергюсона, когда обе замыкательные пластинки смежных позвонков на интересующем уровне параллельны друг другу. Ассистент или операционный техник перед операцией маркируют на коже костные ориентиры, используемые для выполнения доступа.
Операционное поле обрабатывают, отграничивают стерильным бельем и вокруг операционного стола устанавливают все необходимое в ходе операции оборудование. Хирург должен иметь беспрепятственный доступ к мониторам С-дуги и эндоскопа.
д) Анестезия для чрескожной эндоскопической дискэктомии (ЧЭПД). Для снижения вероятности ятрогенного повреждения нервных образований мы предпочитаем оперировать в условиях местной анестезии с внутривенной седацией. В таких условиях сохраняется постоянная и в режиме реального времени обратная связь с пациентом, который может дать понять хирургу о своих ощущениях, возникших, например, вследствие ирритации корешков спинного мозга за счет давления на них инструментом или их ретракции, хирург же в подобной ситуации сможет предотвратить нежелательные эффекты или переустановить тот или иной инструмент.
В сомнительных ситуациях пациента можно попросить подвигать пальцами и стопами, что также позволит убедиться в точности расположения инструмента и предотвратить повреждение корешка. Местная анестезия, кроме того, может быть предпочтительна у пациентов пожилого возраста, наличие у которых сопутствующей патолотии может сделать нежелательным выполнение операции в условиях общей анестезии.
Единственными источниками выраженных болевых ощущений по ходу доступа являются кожа и фиброзное кольцо диска. Кожа, траектория введения иглы и фиброзное кольцо инфильтрируются 1% раствором лидокаина. Использование именно такой концентрации является предпочтительным, поскольку она характеризуется быстрым наступлением эффекта, селективным блокированием только чувствительных волокон и отсутствием влияния на проведение моторных импульсов.
При трансфораминальном доступе предпочтительно выполнение трансфораминальной блокады. При интерляминарной ЧЭПД мы отдаем предпочтение крестцовой эпидуральной блокаде, поскольку таким образом у нас остается достаточно времени для того, чтобы анестетик возымел свой эффект.
Для седации пациента без выключения сознания применяются седатирующие препараты в комбинации с опиоидными анальгетиками, предпочтение отдается постоянной инфузии раствора и использованию препаратов короткого действия. Седация начинается с назначения 3 мг (0,05 мг/кг) мидазолама внутримышечно за час до операции. Если пациент при этом не отмечает появления сонливости, половина названной дозы повторяется уже в операционной. В качестве опиоидного анальгетика отдают предпочтение ремифентанилу, благодаря его короткому периоду действия (3-4 минуты); введение препарата начинают в виде постоянной инфузии в дозе 0,1 мкг/кг в минуту, дозу снижают наполовину, после того как хирург пройдет инструментом через фиброзное кольцо, т.е. по завершении наиболее болезненного этапа операции.
А. Маркировка траектории доступа по предоперационному МР-скану (голубая стрелка).
Расстояние до точки доступа на коже (красная стрелка) измеряется от срединной линии (желтая стрелка).
Б. Измеренное расстояние маркируется на коже пациента—так определяется точка доступа к диску для чрескожной эндоскопической поясничной дискэктомии (ЧЭПД).
Расположение оборудования и персонала операционной.
Мониторы эндоскопа и С-дуги устанавливаются напротив хирурга так, чтобы хирург беспрепятственно мог видеть оба экрана.
Анестезия при чрескожной эндоскопический поясничной дискэктомии (ЧЭПД).
е) Техника операции чрескожной эндоскопической дискэктомии (ЧЭПД):
Этап 1. Введение иглы. После укладки пациента и анестезии следующим важным этапом операции является введение иглы. Точка ввода иглы на коже определяется по аксиальным томограммам. На этих изображениях траекторию введения иглы маркируют таким образом, чтобы избежать попадания иглой в брюшную полость и в то же время так, чтобы конец ее достиг своей цели (грыжи диска). По этим изображениям измеряется расстояние от срединной линии до собственно точки ввода иглы, после чего соответствующая точка маркируется на коже пациента.
После определения положения точки введения иглы соответствующий участок кожи и подкожная клетчатка инфильтрируются 1% раствором лидокаина. В выбранной точке в переднемедиальном направлении обычно под углом 25° к горизонтальной (фронтальной) плоскости вводится игла 18G. По мере продвижения иглы ткани по ходу доступа также инфильтрируются 1% раствором лидокаина. Хирург постоянно должен контролировать положение иглы в прямой и боковой проекциях до тех пор, пока конец ее не достигнет цели — задней поверхности фиброзного кольца диска: рентгенологически эта точка в прямой проекции соответствует срединной педикулярной линии, а в боковой — задней поверхности тел позвонков.
Перед тем как выполнить пункцию фиброзного кольца, ткани вокруг него инфильтрируются 2-3 мл 1% раствора лидокаина, что обеспечивает последующее безболезненное проведение через кольцо обтуратора.
Этап 2. Хромодискография. Игла продвигается в глубь диска и выполняется хромодискография, для чего в диск вводят 2-3 мл смеси рентгенконтрастного препарата (Омнипак), индигокармина и физиологического раствора в соотношении 2:1:2. Индигокармин — это краситель, обладающий свойствами основания, который селективно прокрашивает дегенеративно измененное и обладающее кислой реакцией пульпозное ядро, что упрощает идентификацию фрагментов грыжи диска на последующих этапах вмешательства. Краситель проникает из диска через дефекты фиброзного кольца в эпидуральное пространство в том же направлении, что и фрагменты грыжи диска.
Этап 3. Введение инструментов. Игла меняется на направляющую спицу, по которой вводится обтуратор и проводится до достижения им «окошка» в фиброзном кольце диска. Далее обтуратор вручную или с помощью молотка погружается до центра диска (в прямой проекции). По обтуратору вращательными движениями устанавливается рабочая канюля, конец ее должен погрузиться в толщу фиброзного кольца. Скошенная часть канюли должна быть направлена назад и вниз, что позволит защитить расположенный в межпозвонковом отверстии корешок. Если пациент в ходе введения инструментов начинает предъявлять жалобы на боль, канюля разворачивается скошенной стороной к корешку и ротируется в вышеописанное положение уже после входа в фиброзное кольцо. Вместо обтуратора в канюлю вводится эндоскоп.
Этап 4. Фрагментэктомия. Перед тем как приступить к операции, хирург четко должен для себя понять анатомию имеющейся грыжи диска. Грыжи диска могут проникать в спинномозговой канал через дефекты задней продольной связки либо без образования таких дефектов (подсвязочные грыжи). Грыжа диска в этом отношении напоминает айсберг: небольшой фрагмент грыжи проникает через фиброзное кольцо и/или заднюю продольную связку («верхушка айсберга»), основная же часть находится в толще фиброзного кольца и под ним («скрыта под водой»), В целях декомпрессии зона аннулотомии расширяется с помощью Ho-YAG лазера или радиочастотного зонда. Хирург должен начинать с формирования рабочей полости и идентификации зоны разрыва фиброзного кольца.
Как уже сказано, зона разрыва фиброзного кольца расширяется, выпавший фрагмент диска захватывается зажимом, подтягивается в рабочую полость и удаляется. Обычно работа начинается в медиальных отделах, рабочая канюля постепенно подтягивается до тех пор, пока конец ее не окажется на уровне срединной педикулярной линии. Таким образом становится видно эпидуральное пространство. Если на данном этапе становятся видны свободные фрагменты грыжи диска, то они могут быть удалены. Восстановление свободной флотации дурального мешка обычно является показателем адекватно выполненной декомпрессии.
Чрескожная эндоскопическая поясничная дискэктомия (ЧЭПД) при мигрировавших грыжах межпозвонкового диска. Еще до операции хирург должен оценить характер имеющейся грыжи диска, для чего используют сагиттальные МР-сканы в режиме Т2. Вне зависимости от локализации дефекта фиброзного кольца, грыжи, располагающиеся выше или ниже уровня замыкательных пластинок позвонков, называются мигрировавшими. Эффективность чрескожной эндоскопической поясничной дискэктомии (ЧЭПД) в значительной степени зависит от точности расположения рабочей канюли, траектория введения которой позволит увидеть и выполнить необходимое вмешательство непосредственно на мигрировавшем фрагменте диска.
Хирург должен ревизовать эпидуральное пространство на предмет наличия таких мигрировавших фрагментов, при этом обычно используется круглая канюля, которая сначала может также вводиться в полость межпозвонкового диска с последующим перемещением в эпидуральное пространство, либо сразу устанавливаться в эпидуральное пространство. Иногда при высоких грыжах или значительной миграции свободного фрагмента адекватное вмешательство с использованной описанной методики выполнено быть не может, в таких случаях может понадобиться фораминопластика или даже открытое вмешательство. Эти вопросы мы обсудим ниже.
ж) Техника интерляминарной чрескожной эндоскопической поясничной дискэктомии (ЧЭПД):
Этап 1. Хромодискография. Для хромодискографии применяется стандартный заднебоковой доступ к диску, выполняемый в положении пациента на животе (как при аксиллярных грыжах диска). После этого пациента вновь поворачивают в положение на боку (по причинам, описанным выше, мы отдаем предпочтение положению на боку). На коже маркируются границы L5 и S1 позвонков, в частности маркируются верхний край дуги S1 позвонка и нижний край дуги L5 позвонка, а также медиальная педикулярная линия S1 позвонка на интересующем нас уровне.
Этап 2. Введение иглы. Как уже говорилось, выделяют два типа внутриканальных грыж диска L5-S1 — аксиллярные (наиболее часто встречающиеся) и плечевые. Еще до операции хирург должен определиться, с каким типом грыжи он имеет дело. Следующим важным моментом, о котором нельзя забывать, является выбор направления введения иглы—юно должно быть противоположным направлению грыжи диска (например, при миграции грыжи вниз точку следует располагать выше, и наоборот).
Аксиллярные грыжи. Точка введения иглы на коже располагается на середине расстояния между срединной линией и медиальной педикулярной линией и ближе к верхнему краю дуги S1. В боковой проекции игла вводится в направлении к условной точке, расположенной сразу ниже верхней замыкательной пластинки S1.
Плечевые грыжи. Точку введения иглы здесь располагают над наиболее латеральной частью междужкового промежутка. Кожа в зоне предполагаемого введения иглы и подлежащие ткани инфильтрируют 1% раствором лидокаина. При постоянном флюороскопическом контроле игла проводится в эпидуральное пространство, при этом момент попадания иглы туда ощущается как исчезновение сопротивления тканей продвижению иглы. Правильность положения иглы подтверждают проведением эпидурографии с использованием рентгенконтрастного препарата, после чего выполняется эпидуральная блокада 10 мл 1% раствора лидокаина. При плечевых грыжах игла вводится непосредственно в межпозвонковый диск и проводится хромодискография.
Этап 3. Введение инструментов. После удаления из иглы стилета через нее проводится направляющая спица. В точке введения спицы выполняется разрез кожи длиной 0,7 см, после чего с помощью серии диляторов по спице формируется рабочий канал. Введение диляторов необходимо контролировать флюороскопически — они должны достигать желтой связки. Следующим этапом по диляторам устанавливается рабочая канюля и вслед за ней эндоскоп, который вводят при постоянном орошении операционного поля физиологическим раствором. На дне рабочей канюли должны быть видны волокна желтой связки — бледно-желтые волокна, расположенные в кранио-каудальном направлении. Для доступа в эпидуральное пространство в желтой связке с помощью зонда или электрокоагулятора формируется окошко.
Если эндоскоп уже находится в эпидуральном пространстве, то хирург увидит эпидуральную клетчатку, которая выглядит как блестящая желтая дольчатая ткань, пронизанная мелкими кровеносными сосудами.
Этап 4. Фрагментэктомия. Эпидуральная клетчатка удаляется с помощью радиочастотного зонда, после чего нам становятся видны нервные образования и прокрашенная красителем ткань межпозвонкового диска или задняя продольная связка. Если на этом этапе мы можем локализовать грыжу межпозвонкового диска и сформировать необходимое для ее удаления рабочее пространство, то можно приступить к удалению грыжи. Иногда грыжа будет располагаться кпереди от корешка спинного мозга и имеющееся у нас в распоряжении рабочее пространство слишком мало, чтобы можно было поместить в него рабочую канюлю без риска повреждения корешка.
В подобной ситуации через эндоскоп над фрагментом на заднюю поверхность тела S1 необходимо вновь установить направляющую спицу, по которой с помощью нескольких диляторов формируется новое рабочее пространство между нервными образованиями. В это вновь сформированное пространство вводится рабочая канюля и эндоскоп. Также в качестве ретрактора для корешка можно воспользоваться рабочей канюлей со скошенным концом — в таком случае срез канюли разворачивается в противоположную от корешка сторону. На этом этапе мы можем видеть прокрашенную красителем ткань грыжи диска — она удаляется.
Тем самым достигается декомпрессия S1 корешка, в адекватности которой можно убедиться путем пальпации корешка на всем его протяжении — ход корешка должен быть свободным. К концу операции хирург всегда должен иметь четкое представление о размерах удаленной грыжи диска и соотнести эти размеры с ее размерами по данным предоперационного обследования. После удаления рабочей канюли «окошко» в желтой связке закрывается само по себе.
з) Техника расширения доступа при грыжах межпозвонковых дисков:
1. Экстрафораминальная грыжа диска. Точка доступа на коже в таких случаях выбирается относительно медиальней, а угол введения инструментов приближается к прямому. Это дает возможность хирургу при фораминальных грыжах избежать возможного контакта с расположенным в межпозвонковом отверстии корешком.
2. Значительное мигрировавшие грыжи. Эффективность ЧЭПД напрямую зависит от возможности выполнения безопасного доступа к грыже межпозвонкового диска. При расположении грыжи в зоне 4 этот доступ естественным образом ограничивается имеющимися костными препятствиями, например, верхним суставным отростком. В таких случаях выполняется фо-раминопластика, заключающаяся в резекции вентральной (внесуставной) части верхнего суставного отростка. Для фораминопластики применяют костные трепаны, работать которыми нужно под контролем флюороскопа, или эндоскопические боры.
Введение иглы:
А. Игла вводится по выбранной заранее траектории под углом 20-30° под постоянным флюороскопическим контролем.
Б. На этой схеме показана зона аннулотомии, расположенная на уровне срединной педикулярной линии, на этом этапе выполняется эпидуральная блокада.
В и Г. Рентгенограммы в прямой и боковой проекциях—конец иглы располагается в зоне предполагаемой аннулотомии.
Эта зона на уровне нижних поясничных позвонков на рентгенограммах в прямой проекции располагается на уровне медиальной педикулярной линии, а на уровне верхних поясничных позвонков—кнаружи от нее.
В боковой проекции эта точка соответствует задней границе тел позвонков.
Д. Хромодискография после пункции диска.
Этапы чрескожной эндоскопической дискэктомии: техника «inside-out»:
А. После выполнения хромодискографии по игле в диск вводится направляющая спица.
Б. По спице устанавливается дилятор, конец его на рентгенограмме в прямой проекции должен достигнуть центра диска.
В. По дилятору вводится рабочая канюля, срез канюли должен быть направлен кзади и медиально.
Г. Дискэктомия выполняется в направлении изнутри наружу, выпавшие фрагменты диска таким образом последовательно освобождаются от волокон фиброзного кольца.
После завершения этого этапа хирург подтягивает рабочую канюлю на себя и осматривает эпидуральное пространство.
Д. Декомпрессия корешка завершена.
Классификация мигрировавших грыж межпозвонковых дисков.
По отношению к задней поверхности межпозвонкового диска грыжи подразделяются на высокие (Н) (зоны 1 и 4) и низкие (L) (зоны 2 и 3).
Границы междужкового промежутка необходимо локализовать флюороскопически (А) и соответствующим образом маркировать на коже пациента (Б).
В. Введение иглы. Точка введения иглы выбирается противоположно направлению миграции грыжи межпозвонкового диска.
Г. Игла вводится парамедианно при аксиллярных грыжах и ближе к корню дуги S1 при плечевой грыже.
Введение инструментария при интерламинарной чрескожной эндоскопической дискэктомии.
А. Точка и направление введения иглы выбираются в зависимости от локализации грыжи диска.
Б. Через канал иглы вводится направляющая спица.
В. По спице последовательно вводятся диляторы различного диаметра.
Г. Рентгенограмма в боковой проекции, подтверждающая, что срез канюли находится на поверхности желтой связки.
Эндоскопическая картина при интерляминарной чрескожной эндоскопической дискэктомии.
А. Первым образованием, которое будет видно в эндоскоп, может быть желтая связка, волокна которой необходимо разделить с помощью зонда.
Б. Эпидуральное пространство можно отличить по расположенной здесь эпидуральной клетчатке—блестящей желтой дольчатой ткани, пронизанной мелкими кровеносными сосудами.
В. После тщательного гемостаза и дальнейшего проведения рабочей канюли становятся видны прокрашенное красителем вещество диска или задняя продольная связка.
На врезке показана схема, иллюстрирующая приведенное здесь же эндоскопическое изображение.
Г. По завершении фрагментэктомии становится виден свободный край задней продольной связки.
Д. Идентифицируется корешок спинного мозга и выполняется его декомпрессия.
Е. При дальнейшем извлечении канюли становятся видны освобожденный от сдавления корешок, дуральный мешок и свободное пространство, образовавшееся в результате удаления грыжи (в данном случае аксиллярной).
Рабочая канюля может использоваться в качестве ретрактора для защиты нервных элементов в зоне вмешательства.
Экстрафораминальная грыжа. Доступ выбирается ближе к срединной линии, а угол введения инструментов приближается к прямому.
Фораминопластика и косая педикулотомия:
А. Естественным препятствием для доступа к грыжам, расположенным в зоне 4, может стать верхний суставной отросток нижележащего позвонка (красный пунктир).
Б. После выполнения фораминопластики появляется доступ к грыже диска и она может быть удалена.
В и Г. Иногда для доступа к грыже может понадобиться косая педикулотомия, заключающаяся в резекции верхней и медиальной стенки корня дуги.
Д. Эндоскопическая картина при работе бором.
