Гипонатриемия у детей - причины, диагностика, лечение
Гипонатриемия, или сниженная сывороточная концентрация натрия (< 130 мэкв/л), — это довольно частое нарушение электролитного обмена. Ошибочная диагностика гипонатриемии возможна, например, когда проба крови взята из плохо промытого постоянного катетера или когда кровь берут из участка, расположенного дальше по ходу кровотока после катетера для инфузии гипотонического раствора.
При выраженной гиперлипопротеидемии доля воды в плазме снижается, и тогда возникает так называемая псевдогипонатриемия; если в лабораторию не сообщить о наличии гиперлипопротеидемии, также возможны ошибки. При гипергликемии сывороточная концентрация натрия не отражает осмолярности плазмы. Если же исключены все причины ложной диагностики гипонатриемии, то для выяснения ее причины проводят обследование, в основе которого лежат оценка уровня гидратации и анализ электролитов мочи.
Если гипонатриемия сочетается со снижением веса, то ее причиной чаще всего является потеря соли с мочой, потом, со слезами или через ЖКТ. Во всех ситуациях, кроме почечных потерь, концентрация натрия в моче снижена (меньше 20 мэкв/л), но осмолярность мочи повышена (больше 500 мосм/л). При рвоте или поносе причина потери соли не вызывает сомнения. В то же время у больных муковисцидозом детей младшего возраста большое значение приобретает потеря натрия с потом, которую не всегда легко выявить. Сопутствующие потери хлора у таких детей часто приводят к развитию гипохлоремического метаболического алкалоза в отсутствие рвоты.
Когда гипонатриемия сочетается с гиповолемией и повышенной концентрацией натрия в моче, следует заподозрить патологию почек: мультикистоз, поликистоз, острый интерстициальный нефрит, обструкцию мочевых путей или острый канальцевый некроз. К увеличению потерь натрия и гипонатриемии могут привести надпочечниковая недостаточность или длительный прием диуретиков. У детей и подростков сочетание гипонатриемии с гиперкалиемией свидетельствует о надпочечниковой недостаточности. У новорожденных такими же электролитными нарушениями проявляются врожденная гиперплазия коры надпочечников и врожденная обструкция мочевых путей.
Если у ребенка с гипонатриемией вес не изменился или увеличился, следует заподозрить нарушение выведения воды (то есть образования гипотоничной мочи). Возможны пять причин такого нарушения, каждая из которых соответствует определенной клинической ситуации. Первая причина — снижение СКФ. Максимальная экскреция свободной воды составляет 10 мл на каждые 100 мл фильтрата, поэтому легкое или умеренное снижение СКФ обычно не сопровождается гипонатриемией.
Так, при СКФ 100 мл/мин скорость экскреции свободной воды может достигать 600 мл/ч, следовательно, для развития гипонатриемии необходимо выпивать более 1 л воды в час. У здорового в остальном ребенка с гипонатриемией следует заподозрить насильственное вливание воды. Однако у новорожденных (особенно недоношенных) и грудных детей СКФ изначально мала (10—30 мл/мин), а клиренс свободной воды очень низкий (1— 3 мл/мин), что делает их чрезвычайно чувствительными к развитию гипонатриемии.
Когда причиной гипонатриемии является прием избыточного количества гипотоничной жидкости, то развивается водный диурез и в моче определяются пониженные концентрация натрия и осмолярность.
Вторая причина — уменьшение доставки канальцевой жидкости в разводящий отдел нефрона (толстый сегмент восходящего отдела петли Генле и дистальный извитой каналец), где эта жидкость становится гипотоничной. Следовательно, повышение реабсорбции в проксимальных канальцах приведет к снижению выведения воды. Увеличение проксимальной реабсорбции в канальцах на фоне нормоволемии или даже отеков возможно при снижении почечного кровотока — например, при сердечной недостаточности, циррозе печени и различных заболеваниях почек. При этом концентрация натрия в моче будет снижена, а осмолярность мочи — повышена.
Третья причина — снижение реабсорбции электролитов в разводящем отделе нефрона, в результате которого образуется гипотетичная канальцевая жидкость. Это наблюдается при приеме петлевых диуретиков и при некоторых заболеваниях почек. Концентрация натрия в моче повышается, а осмолярность мочи снижается.
Четвертая причина — нарушение действия кортикостероидов и гормонов щитовидной железы, влияющих на максимальную способность почек к образованию гипотоничной мочи.
Наконец, пятая причина — повышение секреции АДГ (этот гормон стимулирует реабсорбцию воды в собирательных трубочках, тем самым повышая осмолярность мочи и снижая осмолярность крови). Если на фоне гипонатриемии вес не снижен, то нет ни одного естественного стимула для секреции АДГ (гиповолемии и гиперосмолярности). Следовательно, при наличии признаков повышенного выделения АДГ (высокие концентрация натрия в моче и осмолярность мочи) можно заподозрить синдром гиперсекреции АДГ. Поскольку при этом синдроме из-за гипонатриемии вода переходит из внеклеточного пространства в клетки, тканевые отеки не характерны.
Для выработки плана лечения необходимо выяснить, обусловлена ли гипонатриемия недостатком натрия или избытком воды. При гипотонической дегидратации достаточно назначить соответствующие растворы внутрь или путем в/в инфузии. При нормоволемии или отеках на фоне первичного нарушения экскреции свободной воды, напротив, следует ограничить питье, чтобы привести в соответствие потребление и выведение воды.
Тяжелая гипонатриемия (сывороточная концентрация натрия ниже 120 мэкв/л) может проявляться нарушениями сознания или эпилептическими припадками. Неврологическая симптоматика, видимо, зависит от скорости развития гипонатриемии. Признаки поражения ЦНС проходят на фоне инфузии гипертонического раствора NaCl по достижении сывороточной концентрации натрия > 125 мэкв/л. Быстро повышать эту концентрацию выше 125 мэкв/л не нужно и даже опасно.
Можно точно рассчитать общее количество натрия, необходимое для коррекции гипонатриемии, но в целом инфузия 3% NaCl из расчета 12 мл/кг повышает сывороточную концентрацию натрия на 10 мэкв/л. При тяжелой гипоальбуминемии и клинически проявляющейся гипонатриемии для увеличения почечного кровотока и выведения воды может потребоваться в/в инфузия альбумина. Детям с особенно тяжелым синдромом гиперсекреции АДГ, не корригируемым ограничением приема жидкости, назначают петлевые диуретики: они увеличивают доставку электролитов в собирательные трубочки, из-за чего диурез возрастает. Затем объем выделенной мочи восполняется введением физиологического раствора и сывороточная концентрация натрия повышается.
