а) Определение:
• Расширение вен лозовидного сплетения более 2-3 мм и его извилистость вследствие полнокровия и ретроградного кровотока во внутренней семенной вене
б) Визуализация:
1. Общая характеристика:
• Лучший диагностический критерий:
о Расширенные извилистые вены, примыкающие к верхнему полюсу яичка
о Феномен «вспышки» при проведении цветовой допплерографии с пробой Вальсальвы
• Локализация:
о Слева (78%), справа (6%), билатерально (16%)
о Может простираться вдоль семенного канатика к нижней части мошонки или в редких случаях может локализоваться ин-тратестикулярно
• Размер:
о Варикозно расширенные вены имеют диаметр более 2-3 мм и увеличиваются в размере при проведении пробы Вальсальвы
2. УЗИ при варикоцеле:
• В-режим УЗИ:
о УЗИ должно проводиться в положении лежа на спине и в положении стоя:
- Гипоэхогенные тубулярные структуры кверху и кнаружи от яичка
о С наличием или без низкоинтенсивного внутреннего эхосигнала вследствие медленного кровотока и формированием «монетного столбика» эритроцитов
о Сканируется забрюшинное пространство для выявления объемных образований
• Цветовое допплеровское картирование:
о С применением цветового допплеровского картирования выявляемостъ приближается к 100%
о Медленный кровоток может визуализироваться только при проведении пробы Вальсальвы
3. Другие методы диагностики:
• По данным флебографии визуализируются расширенные венозные каналы
• На КТ с контрастированием или МРТ могут визуализироваться контрастированные тубулярные структуры
4. Рекомендации по визуализации:
• Лучший метод визуализации:
о УЗИ с цветовым допплеровским картированием
• Советы по протоколу исследования:
о Цветовая допплерография в покое и при проведении пробы Вальсальвы
(Слева) На рисунке показаны извилистые варикозно расширенные вены лозовидного сплетения в семенном канатике и вдоль задневерхнего края яичка.
(Справа) УЗИ семенного канатика в косой плоскости, В-режим: в положении пациента лежа на спине и при нормальном его дыхании определяется основная расширенная извитая вена в лозовидном сплетении, калибром 7,5 мм.
в) Дифференциальная диагностика варикоцеле:
1. Тубулярная эктазия сети яичка:
• Вариант нормы: расширение семявыносящих канальцев на уровне средостения яичка и/или яичек
• Отсутствие кровотока поданным цветовой допплерографии
2. Перекрут яичка:
• Отсутствие или замедление кровоснабжения яичка по данным цветовой допплерографии
• Увеличенное гипоэхогенное яичко
3. Эпидидимит:
• Увеличенный придаток яичка с усиленным кровотоком по данным цветовой допплерографии
• При проведении пробы Вальсальвы кровоток не меняется
г) Патология:
1. Общая характеристика:
• Этиология:
о Первичное: несостоятельность венозного клапана у места слияния левой почечной вены (ЛПВ) и нижней полой вены (НПВ):
- Левая яичковая вена длиннее правой, впадает в ЛПВ под прямым углом, иногда огибает ЛПВ сверху
о Вторичное: обструкция ЛПВ опухолью почки или надпочечника, лимфатическими узлами, редко- в случае сдавливания ЛПВ верхней брыжеечной артерией (ВБА)
• Патофизиология: при наполнении вен кровью возникает три обособленных механизма потенциального повреждения яичка:
о Повышение температуры: теплая кровь нагревает яички
о Окислительный стресс: активные формы кислорода (АФК)
о Гемодинамика: повышается венозное давление, уменьшается приток артериальной крови
2. Стадирование, степени дифференцировки и классификация:
• Классификация варикоцеле:
о Мелкое варикоцеле: пальпируется только при проведении пробы Вальсальвы
о Умеренное варикоцеле: пальпируется в вертикальном положении пациента
о Крупное варикоцеле: видимое сквозь кожу мошонки, пальпируется в вертикальном положении пациента
(Слева) Цветовая допплерография в продольной плоскости: в положении пациента лежа на спине и при нормальном его дыхании визуализируются множество извилистых расширенных вен в лозовидном сплетении семенного канатика, вдоль задневерхнего края яичка.
(Справа) Цветовая допплерография в продольной плоскости: у того же пациента визуализируется кровоток в вышеупомянутых расширенных венах во время проведения пробы Вальсальвы, что указывает на умеренное варикоцеле. Кровоток варикоцеле медленный и может быть выявлен только при определенных допплеровских настройках для низкоскоростных потоков.
д) Клинические особенности:
1. Проявления:
• Наиболее частые признаки/симптомы
о Является наиболее частой причиной мужского бесплодия
о Смутные ощущения дискомфорта или давления в мошонке, главным образом в вертикальном положении
2. Демография:
• Возраст:
о Первичное: идиопатическое, у пациентов старше 15 лет
о Вторичное: у пациентов до 40 лет или у пожилых пациентов
• Эпидемиология:
о 10-15% мужчин в США имеют варикоцеле
о Субклинический вариант варикоцеле наблюдается у 40-75% мужчин с бесплодием
3. Течение и прогноз:
• Наилучший прогноз в случае лечения
4. Лечение варикоцеле:
• Эндоваскулярная эмболизация, хирургическое лечение или скперотерапия, в случае если имеется симптоматика
• Согласно последним исследованиям, лечение необходимо даже при субклинических вариантах варикоцеле
е) Диагностическая памятка:
1. Следует учесть:
• Наличие окклюзии левой почечной вены опухолью у пожилых мужчин, поступивших с недавно возникшим варикоцеле
2. Советы по интерпретации изображений:
• Проба Вальсальвы нужна для диагностики мелких варикоцеле
• Диагноз варикоцеле устанавливается, если диаметр сосудов > 2 мм в положении пациента лежа на спине и спокойном дыхании
ж) Список использованной литературы:
1. Cantoro U et al: Reassessing the role of subdinical varicocele in infertile men with impaired semen quality: a prospective study. Urology. 85(4):826-30, 2015
2. Kim YS et al: Efficacy of scrotal Doppler ultrasonography with the Valsalva maneuver, standing position, and resting-Valsalva ratio for varicocele diagnosis. Korean J Urol. 56(2):144-9, 2015
3. Karami M et al: Determination of the best position and site for color Doppler ultrasonographic evaluation of the testicular vein to define the clinical grades of varicocele ultrasonographically. Adv Biomed Res. 3:17, 2014
Видео УЗИ при варикоцеле - оценка, протокол исследования
