а) УЗИ сухожилий и суставных заворотов тыльной стороны запястья. К основным структурам тыльной стороны запястья относятся сухожилия разгибателей и отводящих мышц, распределенные по 6 костно-фиброзным каналам запястья, а также тыльные завороты лучезапястного, среднезапястного и дистального лучелоктевого суставов.
Исследование тыльных сухожилий начинается с поперечной позиции датчика над бугорком Листера, находящимся на тыльной поверхности лучевой кости (рис. 1А и В). Эта структура служит важным ориентиром для начала исследования тыльной стороны запястья, помогающим также правильно идентифицировать сухожилия запястья.
Рисунок 1. Исследование 1-3-го каналов разгибателей запястья (тыльный доступ). А. Положение датчика. В. На поперечном срезе, проходящем через бугорок Листера на поверхности лучевой кости, визуализируется сухожилие длинного разгибателя большого пальца (головки стрелок), проходящее вдоль локтевой стороны бугорка Листера (незакрашенная стрелка). Обратите внимание на задний межкостный нерв (стрелка) и разгибатель пальцев (ED) в 4-м канале разгибателей. С. Смещение датчика более радиально. D. На поперечном срезе визуализируются 2-й и 3-й каналы разгибателей. Е. На более дистальном срезе, проходящем через 2-й канал разгибателей, визуализируется сухожилие длинного разгибателя большого пальца (головки стрелок), проходящее поверх сухожилий лучевого разгибателя запястья. F. Поверхностная ветвь лучевого нерва (головки стрелок) идентифицируется поверхностно по отношению к 1-му каналу разгибателей (T) вблизи ветви латеральной подкожной вены (v). APL -длинная мышца, отводящая большой палец; ECRB/L - длинный и короткий лучевые разгибатели запястья; ЕРВ - короткий разгибатель большого пальца; R - лучевая кость.
Бугорок Листера визуализируется как рельефный костный выступ. С локтевой стороны, ближе всего к бугорку, находится сухожилие длинного разгибателя большого пальца, находящееся в 3-м канале разгибателей (рис. 1В). На тыльной поверхности лучевой кости часто имеется небольшой дополнительный выступ, расположенный с локтевой стороны длинного разгибателя большого пальца. Смещая датчик в сторону лучевой кости (рис. 1С), можно визуализировать сухожилия короткого, а затем и длинного лучевого разгибателя запястья, проходящие во 2-м канале разгибателей (рис. 1D).
Продолжая движение датчика к лучевой кости, визуализируют сухожилия короткого разгибателя большого пальца и длинной мышцы, отводящей большой палец, находящиеся в 1-м канале разгибателей (рис. 1D). Полезно помнить, что по мере движения от длинного разгибателя большого пальца к лучевой кости сухожилия длинных и коротких мышц чередуются. Сухожилие длинного разгибателя большого пальца направляется дистально к большому пальцу по диагонали поверх сухожилий лучевого и локтевого разгибателей запястья.
Следовательно, если датчик, установленный поперечно сухожилиям короткого и длинного лучевых разгибателей запястья, перемещать дистально, сухожилие длинного разгибателя большого пальца будет смещаться в лучевом направлении поверх сухожилий короткого и длинного лучевых разгибателей запястья. Это место является зоной потенциального развития синдрома перекреста (рис. 1Е; видео ниже). В области 1-го канала разгибателей можно визуализировать поверхностную ветвь лучевого нерва, идущую от ладонной поверхности дистальной части предплечья к тыльной поверх сухожилий 1-го канала разгибателей и удерживателя разгибателей рядом с ветвями латеральной подкожной вены (рис. 1F).
Вернувшись к поперечному срезу на уровне бугорка Листера и переместив датчик от сухожилия длинного разгибателя большого пальца в локтевую сторону (рис. 2А), можно визуализировать разгибатель указательного пальца и многочисленные сухожилия разгибателей пальцев и мизинца, проходящие в 5-м канале рядом с дистальным лучелоктевым суставом (рис. 2В). Задний межкостный нерв определяется глубоко у лучевого края 4-го тыльного канала разгибателей (рис. 1В).
Рисунок 2. Исследование 4-6-го каналов разгибателей запястья (тыльный доступ). А. Датчик смещен ближе к локтевой поверхности по сравнению с рисунком 1А. В. На поперечном срезе визуализируются сухожилия разгибателей пальцев и указательного пальца (E), разгибателя мизинца (стрелка), дистальный лучелоктевой сустав, соединяющий лучевую (R) и локтевую (U) кости. С. На поперечном срезе локтевой кости, выполненном из латерального доступа, визуализируется локтевой разгибатель запястья (головки стрелок). Обратите внимание на гипоэхогенный щелевидный дефект, встречающийся в норме (стрелка).
Установив датчик над самым краем локтевой кости, можно визуализировать сухожилие локтевого разгибателя запястья, проходящее в вогнутой борозде локтевой кости внутри 6-го канала разгибателей (рис. 2С). Сухожилие локтевого разгибателя запястья часто имеет продольный щелевидный дефект в виде тонкой гипоэхогенной полосы, который не следует принимать за разрыв сухожилия. Тыльный удерживатель и более глубокая фиброзная оболочка стабилизируют локтевой разгибатель запястья, при этом последний прикрепляется к локтевой кости. Сухожилия локтевого разгибателя запястья могут находиться вне борозды с частотой, достигающей 50%, что рассматривается как вариант нормы.
Каждое сухожилие разгибателей необходимо также визуализировать в продольном сечении вдоль всего запястья (рис. 3). Удерживатель разгибателей проходит в поперечном, слегка диагональном направлении над сухожилиями разгибателей, имеет толщину до 1,7 мм и ширину 23 мм в поперечном сечении и пониженную эхогенность (рис. 3В). При наклонной ориентации УЗ-луча может определяться обусловленная анизотропией гипоэхогенность удерживателя разгибателей, которая не является признаком теносиновита. Как и на ладонной поверхности запястья, визуализируются тыльные завороты лучезапястного сустава (между лучевой костью и проксимальным рядом запястья), среднезапястного и дистального лучелоктевого суставов; при их исследовании надо ориентироваться по характерным костным контурам.
Рисунок 3. Исследование кисти в продольной плоскости (тыльный доступ). А. Положение датчика. В. На сагиттальном срезе визуализируется удерживатель разгибателей (головки стрелок), сухожилия разгибателей (Е) и тыльные завороты лучезапястного (стрелки) и среднезапястного (изогнутая стрелка) суставов. С - головчатая кость; L - полулунная кость; R - лучевая кость.
Завороты лучезапястного и среднезапястного суставов лучше всего исследовать в сагиттальной плоскости, в то время как заворот дистального лучелоктевого сустава исследуется в поперечной плоскости (рис. 2В).
б) УЗИ ладьевидно-полулунной связки (тыльной компонент) и тыльные сухожильные ганглии. Аналогично исследованию тыльных сухожилий исследование ладьевидно-полулунной связки начинается с установки датчика в поперечной плоскости над бугорком Листера (рис. 1А). По мере движения датчика в дистальном направлении контуры лучевой кости сменяются лучезапястным суставом, а затем визуализируется костная структура ладьевидной кости. Следующей структурой по мере движения датчика в сторону локтевой кости является полулунная кость.
Между тыльными поверхностями ладьевидной и полулунной костей расположено треугольное пространство, в котором визуализируется плотная фибриллярная структура, соответствующая тыльной части ладьевидно-полулунной связки (рис. 4).
Рисунок 4. Исследование тыльной части ладьевидно-полулунной связки. На поперечном срезе, проходящем через проксимальный ряд костей запястья, визуализируется тыльная часть ладьевидно-полулунной связки (головки стрелок). L - полулунная кость; S - ладьевидная кость.
Непосредственно над тыльной частью ладьевидно-полулунной связки определяется тыльная лучезапястная (или тыльная лучетрехгранная) связка. В этой области тыльной стороны кисти часто встречаются сухожильные ганглии.
в) УЗИ треугольного фиброзно-хрящевого комплекса запястья. Треугольный фиброзно-хрящевой комплекс состоит из волокнистого хряща треугольной формы, гомолога мениска, влагалища сухожилия локтевого разгибателя запястья, а также тыльной и ладонной лучезапястных связок. Для исследования треугольного волокнистого хряща датчик устанавливается в сагиттальной плоскости над латеральной поверхностью тыльной стороны запястья. После успешной идентификации контуров дистальной части локтевой кости датчик устанавливают во фронтальной плоскости, а кисть пациента слегка отклоняют в лучевую сторону (рис. 5А).
Рисунок 5. Исследование треугольного фиброзного хряща. А. Положение датчика. В. На кософронтальном срезе, проходящем дорсальнее шиловидного отростка локтевой кости, визуализируются треугольный фиброзный хрящ (головки стрелок) и гомолог мениска (М). ECU - сухожилие локтевого разгибателя запястья; L - полулунная кость; R - лучевая кость; Т - трехгранная кость; U - локтевая кость.
Далее визуализируется гиперэхогенный участок ткани, расположенный между шиловидным отростком локтевой кости и лучевой костью, представляющий собой треугольный фиброзный хрящ (рис. 5В). Необходимо тщательно исследовать место его прикрепления к лучевой кости, так как в этой области могут происходить травматические разрывы. Исследование треугольного фиброзного хряща затрудняется тем, что он ориентирован в поперечной плоскости и как бы удаляется от датчика, что часто требует снижения частоты ультразвука. Гомолог мениска визуализируется как гиперэхогенная треугольная структура, основание которой прилежит к сухожилию локтевого разгибателя запястья и соприкасается с трехгранной костью.
Эту структуру не следует путать с треугольным фиброзным хрящом, более тонким, расположенным более проксимально, непосредственно над головкой локтевой кости.
Видео УЗИ длинного разгибателя большого пальца кисти - поперечное сканирование (на английском)
