Каждый из многочисленных синовиальных суставов кисти и запястья необходимо исследовать на предмет суставной патологии. Ладонные и тыльные суставные завороты лучезапястного и межзапястного суставов исследуются в сагиттальной плоскости на предмет патологического утолщения синовиальной оболочки (рис. 1А и В). Каждый сустав пальца с ладонными и тыльными суставными заворотами исследуется в сагиттальной плоскости (рис. 1D и Е).

Расширение суставного заворота обычно вызвано накоплением однородного анэхогенного выпота, хотя его причинами могут быть также дегенеративные, реактивные, травматические и воспалительные изменения. При подозрении на инфекционную природу процесса решается вопрос об аспирации под контролем УЗИ.

Эхогенное содержимое расширенного заворота может представлять собой неоднородный экссудат (рис. 2) и гипертрофию синовиальной оболочки (рис. 3). Дифференциальная диагностика между этими двумя состояниями может быть затруднена, так как в обоих случаях содержимое может быть гипо- или изоэхогенно в сравнении с окружающей клетчаткой. Спадение стенок расширенного заворота при компрессии датчиком и при движении в суставе (видео 1) или обнаружение хаотичного смещения частиц содержимого при отсутствии васкуляризации в режимах ЦДК и ЭДК свидетельствуют в пользу гипертрофии синовиальной оболочки (рис. 3; видео 2).

Для постановки окончательного диагноза часто бывает необходима аспирация под контролем УЗИ. Поскольку в области тыльных заворотов пястно-фаланговых суставов может также развиваться сухожильный ганглий, динамические пробы с надавливанием датчиком или с движениями в суставе также облегчают дифференциальную диагностику. Сухожильный ганглий обычно имеет ячеистую структуру и не поддается сжатию (см. рис. ниже), в то время как заполненная жидкостью полость суставного заворота представляет собой сжимаемое однокамерное образование (видео 1). К возможным этиологическим причинам как накопления неоднородного экссудата, так и гипертрофии синовиальной оболочки относятся кровоизлияние и воспаление, вызванные инфекционным процессом (рис. 4), ревматоидным (рис. 5; видео 2), псориатическим артритом (рис. 6), системной красной волчанкой (рис. 7), подагрой (рис. 8; видео 3) и другими артритами.

При гипертрофии синовиальной оболочки определяется несмещаемое и слабосжимае-мое (или несжимаемое) гипоэхогенное содержимое расширенного суставного заворота (рис. 9), реже - изо- или гиперэхогенное относительно прилегающей подкожной клетчатки (рис. 9С).

Активный воспалительный синовит обычно представлен гипоэхогенной синовиальной оболочкой с гиперемией по данным режимов ЦДК/ЭДК. Исследование поверхностных структур требует минимизации компрессии датчиком и использования толстого слоя геля, что позволяет избежать сдавления сосудистого русла. УЗ-признаки утолщения синовиальной оболочки без гиперемии не специфичны для какого-либо одного диагноза и наблюдаются при остеоартрозе, а также у бессимптомных пациентов.

Следовательно, диагностика с описанием локализации и числа пораженных суставов, учет анамнеза, лабораторных и рентгенографических данных имеют большое значение для постановки развернутого диагноза при артрите. УЗ-признаки воспаления, не свойственные для обычного остеоартроза, чаще встречаются при эрозивном остеоартрозе.

Пролиферативные заболевания синовиальной оболочки, такие как пигментный виллонодулярный теносиновит и синовиальный хондроматоз, также рассматриваются в качестве возможной причины гипертрофии синовиальной оболочки. При последнем из этих заболеваний могут выявляться расположенные в поверхностном слое синовиальной оболочки гиперэхогенные кальцификаты.

При подозрении на синовит необходимо исследовать гипоэхогенный гиалиновый хрящ и субхондральные отделы кости на предмет эрозий, при которых определяются истончение или дефекты гиалинового хряща (рис. 10-13). Костная эрозия визуализируется в двух проекциях как прерывистость и неровность кортикального слоя, в норме гладкого и гиперэхогенного.

Хотя эрозии вызываются различными воспалительными заболеваниями, крупные эрозии головок II или V пястных костей, а также дистальной части локтевой кости могут указывать на ревматоидный артрит как этиологическую причину.

По сравнению с рентгенографией преимущества УЗИ заключаются в большей чувствительности при выявлении эрозий костей кисти и запястья, возможности определения толщины синовиальной оболочки и степени гиперемии. Впрочем, чувствительность УЗИ в диагностике эрозий запястья не превышает 40%.

Признаки синовита в области предполагаемой костной эрозии повышают вероятность наличия в этом участке истинной эрозии, однако существует множество других причин неровности костной поверхности. Необходимо учитывать анамнез, рентгенографические данные и состояние других суставов, поскольку приводятся данные о ложноположительных результатах, встречающихся с частотой 29%: за эрозии можно принять выраженные впадины дистальной части пястных костей и остеофиты.

Небольшое углубление на тыльной части пястной кости, особенно II, на границе с гиалиновым хрящом может быть вариантом нормы (рис. 14). В отличие от истинной эрозии, такое углубление контура кортикального слоя чаще бывает гладким и неглубоким (менее 2 мм) и не сопровождается кортикальным дефектом. Однако ключевым признаком варианта нормы служит отсутствие гипертрофии синовиальной оболочки. Неровность кортикального слоя головчатой и трехгранной костей, связанная с сосудистыми бороздами, может напоминать эрозии (рис. 15).

С учетом того, что УЗИ обладает высокой чувствительностью в диагностике изменений костной поверхности, должны быть рассмотрены различью причины выявленных изменений. Помимо эрозий, костная пролиферация при серонегативной спондилоартропатии или остеофиты при остеоартрозе могут также напоминать кортикальные дефекты с неровным контуром костной поверхности. В этом случае необходимо учитывать анамнез, локализацию и множественность найденных изменений, рентгенографические данные, а также состояние других суставов. Отличить костные дефекты дегенеративной природы от серонегативной спондилоартропатии можно несколькими способами.

Для дегенеративных изменений характерна костная пролиферация по краям суставных поверхностей (остеофиты) (рис. 16; см. рис. 1D и Е), в то время как костная пролиферация, вызванная спондилоартритом, может происходить в любом месте костной поверхности, чаще всего в зонах энтезисов сухожилий или связок (энтезофиты) (рис. 17), сопровождаясь патологическим снижением эхогенности сухожилия или связки, гиперемией и костной пролиферацией либо эрозией в зоне энтезиса.

Для выявления артрита разработаны различные схемы скрининга запястья и кисти. УЗИ позволяет получить информацию, достаточную для постановки диагноза и определения прогноза при подозрении на ревматоидный артрит.

Подозрение на ревматоидный артрит определяет важность исследования II пястной кости как частой мишени данного заболевания. При этом исследование из тыльного доступа в сагиттальной и поперечной плоскостях должно дополняться исследованием ее лучевой поверхности во фронтальной плоскости (см. рис. 11). Не меньшее значение имеет исследование тыльных заворотов трех суставов запястья (лучелоктевого, лучезапястного, среднезапястного) и III пястно-фалангового сустава.

Наличие локальных симптомов требует проведения прицельного исследования соответствующей области; внимание уделяется также V плюснефаланговому суставу, подверженному поражению при ревматоидном артрите. Предложен сокращенный алгоритм двустороннего исследования кисти и запястья на предмет ревматоидного артрита, в соответствии с которым исследуются три сустава запястья и пястно-фаланговые суставы указательного и среднего пальцев обеих конечностей. В некоторые протоколы дополнительно включены проксимальные межфаланговые суставы указательного и среднего пальцев.

Впрочем, метод УЗИ позволяет провести эффективную и всестороннюю диагностику гипертрофии синовиальной оболочки всех значимых и симптомных суставных заворотов кисти и запястья. Наличие гипертрофии синовиальной оболочки с усилением кровотока и эрозиями повышает вероятность артрита. Патологические изменения суставов со схожей локализацией поражений встречаются также при системной красной волчанке, хотя реже (см. рис. 7). При других воспалительных состояниях, связанных с артритом, алгоритмы УЗИ могут зависеть от симптоматики или рентгенологических данных. Например, костная пролиферация при псориатическом артрите может наблюдаться в разных областях, включая запястье, или ограничиваться местом прикрепления связки на одном из пальцев (см. рис. 17).

Подагрический тофус может также образовываться в различных анатомических областях, а кристаллы моноурата натрия могут визуализироваться в виде неоднородной жидкости или слоистой структуры, покрывающей поверхность гиалинового хряща (симптом двойного контура) (см. рис. 8).

- Вернуться в оглавление раздела "Лучевая медицина"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 17.3.2023