а) Анатомия запястья и кисти. Запястье состоит из нескольких синовиальных сочленений, соединяющих между собой дистальные отделы лучевой и локтевой костей, проксимальный ряд костей запястья, состоящий из ладьевидной, полулунной, трехгранной и гороховидной костей, и дистальный ряд костей запястья, состоящий из кости-трапеции, трапециевидной, головчатой и крючковидной костей.
Лучезапястный сустав, соединяющий дистальный отдел лучевой кости с проксимальным рядом запястья, отделен от дистального лучелоктевого сустава, который соединяет лучевую и локтевую кости, треугольным волокнистым хрящом. Последний находится между локтевой поверхностью дистального отдела лучевой кости и основанием шиловидного отростка локтевой кости. Среднезапястный сустав расположен между двумя рядами костей запястья и отделяется от лучезапястного сустава двумя межкостными связками - ладьевидно-полулунной и полулунно-трехгранной.
Ладьевидно-полулунная связка имеет в сагиттальной плоскости форму буквы U, обращенной открытой частью дистально, и состоит из ладонной части, тонкой проксимальной, или центральной, части и более мощной задней части.
Имеются также добавочные тыльные и ладонные связки, которые обозначаются в соответствии с названиями соединяемых ими костей и подразделяются на внутренние (межзапястные) и внешние (лучезапястная и лучелоктевая).
Все ключевые структуры проникают в запястье посредством ряда костно-фиброзных каналов. По каналу запястья, расположенному на ладонной поверхности, проходят срединный нерв и сухожилия глубокого и поверхностного сгибателей пальцев и длинного сгибателя большого пальца (рис. 1 А-Е). Фиброзные волокна удерживателя мышц-сгибателей перекидываются от гороховидной и крючковидной костей на локтевой стороне к ладьевидной кости и кости-трапеции на лучевой стороне, образуя запястный канал.
Рисунок 1. Анатомия предплечья, запястья и кисти. А. Поверхностные мышцы - сгибатели левого предплечья.
Рисунок 1. В. Поверхностные мышцы - разгибатели левого предплечья. С. Ладонная сторона кисти. На разрезе показаны кольцевые (А) и крестообразные блоковидные (С) связки. D. Поперечный срез дистального отдела левого предплечья на уровне шиловидного отростка локтевой кости.
В канале Гюйона, или локтевом канале, также проходящем по ладонной поверхности на границе с крючковидной костью, находятся локтевые нерв, артерия и вены. Остальные сухожилия, включая сухожилия лучевого сгибателя запястья и длинной ладонной мышцы, проходят вне запястного канала, хотя сухожилие лучевого сгибателя запястья имеет собственный костно-фиброзный канал, связанный с костью-трапецией дистально.
Сухожилия тыльной части запястья также распределены по шести отдельным костнофиброзным каналам (см. рис. 1С). В каналах, пронумерованных от лучевой кости к локтевой, находятся сухожилие длинной мышцы, отводящей большой палец, и короткого разгибателя большого пальца (1), длинного и короткого лучевых разгибателей запястья (2), длинного разгибателя большого пальца (3), разгибателей пальцев и разгибателя указательного пальца (4), разгибателя мизинца (5) и локтевого разгибателя запястья (6).
Рисунок 1. Е. Левое запястье; поперечный срез на уровне крючковидной кости. F. Кольцевые (А) и крестообразные (С) блоковидные связки влагалища сгибателя пальцев: виды с ладонной поверхности и сбоку (схема).
Ключевым костным ориентиром служит тыльный бугорок лучевой кости, или бугорок Листера, расположенный между сухожилиями лучевых разгибателей запястья, проходящих через 2-й канал, и длинного разгибателя большого пальца, проходящего через 3-й канал. Характерный вид также имеет борозда на поверхности локтевой кости, в которой находится сухожилие локтевого разгибателя запястья.
К анатомическим образованиям ладонных поверхностей пальцев кисти относятся сухожилия поверхностного и глубокого сгибателей пальцев. Каждое сухожилие поверхностного сгибателя раздваивается в области проксимального межфалангового сустава, а его ответвления проходят в дистальном направлении по бокам сухожилия глубокого сгибателя пальцев и прикрепляются к средней фаланге (см. рис. 1F-H). Сухожилие глубокого сгибателя пальцев прикрепляется к дистальной фаланге. Сухожилия сгибателей фиксированы к соответствующим фалангам серией фиброзных блоковидных связок, что предотвращает выпячивание сухожилия в виде тетивы лука при сгибании пальца (см. рис. 1F).
Рисунок 1. G. Кисть; вид сбоку. Сухожилия сгибателя пальцев. Н. Разгибательный аппарат пальца; тыльная поверхность и вид сбоку выпрямленного пальца, вид сбоку полусогнутого пальца.
Комплекс кольцевых блоковидных связок состоит из связки А1, расположенной в области пястно-фалангового сустава, более длинной связки А2 на уровне проксимальной фаланги, связки А3 на уровне проксимального межфалангового сустава, связки А4 на уровне средней фаланги и связки А5 в области дистального межфалангового сустава. В промежутках между описанными связками по ходу сухожилий сгибателей проходят менее крупные крестообразные блоковидные связки. На ладонной поверхности каждого пястно-фалангового и межфалангового суставов находится фиброзное образование, называемое ладонной, или волярной, пластинкой. Пястно-фаланговые суставы укреплены главными и добавочными лучевыми и локтевыми коллатеральными связками, последние достигают ладонной пластинки.
Межфаланговые суставы дополнительно укреплены лучевыми и локтевыми коллатеральными связками. Мягкие ткани, покрывающие дистальную фалангу с ладонной стороны, образуют подушечки пальцев.
На тыльной поверхности каждого пальца сухожилие разгибателя пальцев прикрепляется к средней фаланге в виде центральной ножки, в то время как латеральные ответвления сухожилия разгибателя, отходящие к боковым ножкам, прикрепляются к дистальной фаланге. Пястно-фаланговые суставы покрыты листком апоневроза, или сухожильным капюшоном разгибательного аппарата, состоящим из поперечно-ориентированных сагиттальных тяжей, стабилизирующих сухожилия разгибателя. Пястно-фаланговые и межфаланговые суставы представляют собой синовиальные сочленения, имеющие крупные тыльные суставные завороты.
б) Техника ультразвукового исследования. Таблицы 1 и 2 содержат контрольные списки исследования. Примеры заключений УЗИ запястья и кисти представлены ниже.
1. Общие моменты. Во время проведения УЗИ локтевого сустава пациент обычно сидит, положив руку на горизонтальную поверхность. Такое положение позволяет при необходимости проводить сравнение с контралатеральной стороной. Как правило, применяется высокочастотный датчик с частотой не менее 10 МГц. Рекомендуется применять датчик с небольшой рабочей поверхностью, обеспечивающий оптимальный контакт с мягкими тканями, поскольку большая часть исследуемых структур расположена поверхностно. Автор предпочитает использовать толстый слой геля, а не гелевую подушку.
Исследование запястья и кисти может фокусироваться на зонах, соотвествующих симптоматике или данным анамнеза пациента, однако предпочтительным является выполнение полноценного исследования всех зон, что также способствует расширению знаний нормальной УЗ-анатомии и совершенствованию техники исследования.
в) Результаты УЗИ запястья: патологии не выявлено, исследованы все структуры:
1. Вид исследования: УЗИ области запястья.
2. Дата исследования: 11 марта 2011 г.
3. Пациент: А.В. Гуриев
4. Регистрационный номер: 8675309
5. Жалобы и анамнез: жалобы на онемение, требующие исключения синдрома запястного канала.
6. Результаты исследования: срединный нерв: визуально - без особенностей, площадь поперечного сечения 8 мм2 на уровне поперечной складки запястья и 7 мм2 на уровне квадратного пронатора. Данных за теносиновит не выявлено. Лучезапястный, среднезапястный и дистальный лучелоктевой суставы не изменены, признаков суставного выпота или гипертрофии синовиальной оболочки не обнаружено. Сухожилия на уровне запястья не изменены, данных за разрывы или теносиновит не обнаружено. Тыльный компонент ладьевидно-полулунной связки не изменен. Тыльные или ладонные сухожильные ганглии не обнаружены. Канал Гюйона - без изменений. Прицельное исследование зоны максимальной болезненности особенностей не выявило.
7. Предварительное заключение: эхо-структура запястья не изменена.
г) Результаты УЗИ запястья: имеются патологические изменения, исследованы все структуры:
1. Вид исследования: УЗИ запястья. 2. Дата исследования: И марта 2011 г. 3. Пациент: М.А. Александров 4. Регистрационный номер: 8675309 5. Жалобы и анамнез: жалобы на онемение, требующие исключения синдрома запястного канала.
6. Результаты исследования: наблюдается снижение эхогенности и утолщение срединного нерва: 15 мм2 на уровне поперечной складки запястья, площадь поперечного сечения 7 мм2 на уровне квадратного пронатора. Признаков теносиновита не выявлено. Лучезапястный, среднезапястный и дистальный лучелоктевой суставы не изменены, признаков суставного выпота или гипертрофии синовиальной оболочки не обнаружено. Сухожилия на уровне запястья не изменены, данных за разрывы или теносиновит не обнаружено. Тыльный компонент ладьевидно-полулунной связки не изменен. Тыльный сухожильный ганглий не обнаружен. На ладонной поверхности между лучевой артерией и сухожилием лучевого сгибателя запястья визуализируется сухожильный ганглий диаметром 7 мм. Канал Гюйона-без изменений. Прицельное исследование зоны максимальной болезненности особенностей не выявило.
7. Предварительное заключение:
1) Имеются УЗ-признаки синдрома запястного канала.
2) Имеется сухожильный ганглий диаметром 7 мм.
