1. УЗИ запястья и кисти - принципы, этапы
2. УЗИ запястья через ладонный доступ
3. УЗИ запястья через тыльный доступ
4. УЗИ пальцев кисти

а) УЗИ срединного нерва, сухожилия сгибателей пальцев и суставных заворотов ладонной поверхности. К основным структурам, исследуемым по средней линии руки из ладонного доступа, относятся срединный нерв, сухожилия сгибателей и ладонные поверхности суставов запястья.

Исследование начинается с поперечного среза сухожилий и срединного нерва в центре запястья. Для визуализации срединного нерва датчик устанавливают в поперечной плоскости на уровне поперечной складки запястья, соответствующей проекции проксимального отдела запястного канала (рис. 1). Неизмененные периферические нервы в поперечном разрезе напоминают по структуре пчелиные соты, что объясняется гипоэхогенностью нервных пучков и гиперэхогенностью окружающей их соединительной ткани (рис. 1В).

Боковые наклоны датчика изменяют направление УЗ-луча по отношению к продольной оси срединного нерва, что помогает визуализировать его характерную структуру, наблюдаемую при перпендикулярной ориентации УЗ-луча (видео 1). Поскольку периферические нервные стволы состоят как из гипоэхогенных, так и из гиперэхогенных элементов, срединный нерв характеризуется относительной гипоэхогенностью на фоне гиперэхогенных тканей, окружающих его в запястном канале, и относительной гиперэхогенностью на фоне гипоэхогенных мышц предплечья.

На уровне складки запястья срединный нерв выявляется за счет своих гипоэхогенных волокон, выделяющихся на фоне гиперэхогенных сухожилий. Проблема дифференциации срединного нерва от окружающих сухожилий легко решается путем смещения датчика проксимальнее в поперечной проекции. Данный маневр демонстрирует, что неизмененный нерв вначале идет вдоль лучевой стороны сухожилий сгибателей, затем переходит на локтевую сторону и следует глубже между поверхностными и глубоким сгибателями пальцев (рис. 2; видео 2).

Следует также заметить, что окруженный гипоэхогенными мышцами срединный нерв выглядит гиперэхогенным за счет соединительной и жировой ткани. Идентификация срединного нерва облегчается его типичной локализацией, направлением и эхогенностью. Дополнительным методом дифференциации срединного нерва от прилегающих сухожилий сгибателей на поперечном срезе, выполненном в области складки запястья, служат продольные («пятка-носок») или боковые («тумблер») наклоны датчика относительно продольной оси нерва. При таком маневре гиперэхогенные сухожилия становятся гипоэхогенными в результате анизотропии, в то время как эхогенность волокон срединного нерва не изменяется (см. видео 1).

Исследование срединного нерва продолжается дистально на уровне запястного канала, где визуализируется тонкий и гиперэхогенный удерживатель мышц-сгибателей, прикрепляющийся к гороховидной кости и кости-трапеции проксимально (рис. 1С) и к крючковидной и ладьевидной костям дистально (рис. 1D). Небольшая ладонная кожная ветвь срединного нерва начинается проксимальнее запястного канала и следует поверхностно по отношению к удерживателю сгибателей с локтевой стороны сухожилия лучевого сгибателя запястья (рис. 1Е).

На выходе из запястного канала визуализируется также двигательная ветвь возвышения большого пальца (тенара), которая идет вертикально в направлении ладони и входит в канал проксимально между короткой мышцей, отводящей большой палец, и коротким сгибателем большого пальца (рис. 1F). Поворот датчика на 90° позволяет визуализировать срединный нерв в продольном сечении (рис. 3; видео 3).

Вариабельность эхогенности периферических нервов в сравнении с окружающими тканями можно хорошо продемонстрировать при визуализации срединного нерва в дистальном отделе предплечья в продольном сечении (рис. 3D). На поперечном срезе, выполненном проксимальнее лучезапястного сустава, определяется квадратный пронатор, соединяющий дистальные отделы лучевой и локтевой костей, используемый как мягкотканный ориентир при определении размеров срединного нерва в проксимальном отделе (рис. 2А).

Необходимо вернуться к сухожилиям мышц-сгибателей, каждое из которых исследуется как в поперечной, так и в продольной проекциях. Поверхностный и глубокий сгибатели пальцев визуализируются вблизи срединного нерва, как описано выше: в проксимальной части - в виде гипоэхогенных мышц, дистально - в виде волокнистых гиперэхогенных сухожилий (см. рис. 1 и 2). Несколько дистальнее складки запястья определяется гиперэхогенный удерживатель сгибателей, перекидывающийся от проксимального бугорка ладьевидной кости и кости-трапеции к гороховидной кости и крючку крючковидной кости и формирующий запястный канал (см. рис. 1D).

Если УЗ-луч направить под углом к удерживателю мышц-сгибателей, то данная связка выглядит гипоэхогенной вследствие анизотропии. Сухожилия сгибателей пальцев направляются через запястный канал к пальцам, в то время как сухожилие длинной ладонной мышцы, проходящее, как правило, сразу над срединным нервом, остается вне канала. На сагиттальном срезе, выполненном по продольной оси сухожилий сгибателей, находятся лучезапястный и среднезапястные суставные завороты, легко выявляемые по ладонному краю дистального эпифиза лучевой кости, полулунной и головчатой костям, имеющим характерные контуры (см. рис. 3В и С).

Между дистальным эпифизом лучевой кости и полулунной костью расположен ладонный заворот лучезапястного сустава, а между полулунной и головчатой костями - ладонный заворот среднезапястного сустава. В поперечной плоскости между дистальной частью лучевой и локтевой костей визуализируется дистальный лучелоктевой сустав.

б) УЗИ ладьевидной кости, сухожилия лучевого сгибателя запястья, лучевой артерии и ладонного сухожильного ганглия. Исследование лучевого отдела ладонной поверхности запястья начинается с установки датчика в поперечной плоскости на уровне поперечной складки запястья. В данной позиции визуализируются различные сухожилия ладонной поверхности запястья. Сухожилие лучевого сгибателя запястья проходит в собственном костнофиброзном канале (вне запястного канала) вдоль лучевой стороны срединного нерва (см. рис. 1В). Сухожилие лучевого сгибателя исследуется в продольной и в поперечной проекциях от проксимального отдела до дистальных мест прикрепления ко II и III пястным костям, хотя некоторые его волокна прикрепляются к бугорку кости-трапеции.

При установке датчика по продольной оси сухожилия лучевого сгибателя запястья можно визуализировать характерный двудольный контур ладьевидной кости, напоминающей по форме земляной орех (рис. 4С). Гладкая и гиперэхогенная в норме поверхность ладьевидной кости исследуется на предмет выявления ступенчатой деформации кортикального слоя, соответствующей перелому. При поперечном сканировании на уровне складки запястья (рис. 5А) можно визуализировать лучевые артерию и вены, проходящие вдоль лучевого края сухожилия лучевого сгибателя запястья (рис. 5В).

Для поиска сухожильных ганглиев при визуализации сухожилия лучевого сгибателя запястья и лучевой артерии необходимо смещать датчик дистально и проксимально от лучезапястного сустава, не меняя его ориентации. Положение датчика в поперечной плоскости между ладьевидной и полулунной костями позволяет визуализировать гиперэхогенную волокнистую структуру ладонной части ладьевидно-полулунной связки (рис. 5С).

в) УЗИ канала Гюйона - локтевой артерии, вены и нерва. Исследование локтевого края ладонной поверхности запястья начинается с поперечной позиции датчика на уровне складки запястья. Смещая датчик в локтевом направлении к запястному каналу, находят костный ориентир - гороховидную кость (рис. 6В). Локтевой нерв идентифицируется между гороховидной костью и локтевой артерией по характерной эхоструктуре (гипоэхогенным нервным волокнам, окруженным гиперэхогенной соединительной тканью). Локтевые вены, как правило, не видны, так как спадаются при легком сдавлении датчиком.

Смещая датчик в дистальном направлении, можно визуализировать гиперэхогенную, с акустической тенью, поверхность крючка крючковидной кости, залегающего глубже локтевых артерии и нерва. Локтевой нерв разветвляется на глубокую двигательную ветвь, идущую вдоль локтевой стороны крючка крючковидной кости, и одну-две преимущественно чувствительные ветви, проходящие над его поверхностью (рис. 6С). Необходимость исследования этой области объясняется возможностью травматических изменений локтевых артерии и нерва при их сдавлении крючком крючковидной кости.

Проксимально от гороховидной кости визуализируется сухожилие локтевого сгибателя запястья, а также тыльная кожная ветвь локтевого нерва, идущая под сухожилием локтевого сгибателя запястья от ладонной поверхности к тыльной (рис. 6D). Локтевые артерия и нерв исследуются также в продольном сечении (рис. 7).

- Также рекомендуем "УЗИ запястья через тыльный доступ"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 17.3.2023