МедУнивер - MedUniver.com Все разделы сайта Видео по медицине Книги по медицине Форум врачей  
Рекомендуем:
Лучевая медицина:
Лучевая медицина
Головной мозг
Органы грудной клетки
Органы брюшной полости
Мочеполовая система
Позвоночник
Суставы, мышцы, связки
Рентгенология
Рентгенография глаза, глазницы
УЗИ
ЭхоКГ (ЭхоКС)
Видео по лучевой диагностике
Форум
 

Рекомендации по методике УЗИ селезенки

а) Выбор датчика. Для исследования селезенки, так же, как и других органов брюшной полости, больше всего подходит конвексный датчик с частотой 3-5 МГц. Конвексный (выгнутый) датчик предпочтителен из-за его большой зоны покрытия (перекрывающую всю селезенку целиком) по сравнению с секторным (векторным) или линейным датчиками.

б) Поиск акустического окна. Селезенка - внутрибрюшинный орган, лежащий в верхнем левом квадранте живота и характеризуемый вариабельностью размеров и морфологии. Анатомия селезенки и ее отношения с соседними органами описаны в отдельной главе. Визуализация селезенки затрудняется некоторыми анатомическими особенностями, прежде всего, артефактами со стороны ребер, левого легкого, селезеночного изгиба ободочной кишки и желудка. Для получения оптимального акустического окна большое значение имеют положения как датчика, так и пациента.

В положении пациента лежа на спине возможно использование переднего подреберного доступа, хотя при этом исследованию зачастую препятствуют артефакты газа толстой кишки и/или желудка. Для хорошей визуализации через этот доступ зачастую требуется переднелатеральное косое положение датчика. У некоторых пациентов имеется вариант анатомического строения печени - левая доля печени простирается далеко за среднюю линию в левый верхний квадрант живота. В таких случаях левую долю печени можно использовать в качестве акустического окна для исследования селезенки.

Задний доступ не имеет практического значения из-за расположения легких и диафрагмы, в этой зоне простирающихся далеко в каудальном направлении и препятствующим исследованию селезенки. Оптимальное акустическое окно для исследования селезенки обеспечивается через латеральный или заднелатеральный межреберный доступ: положение пациента на спине или на правом боку (левым боком кверху), датчик располагается параллельно ребрам. Идеальное место для начала исследования - межреберный промежуток между 10-м и 11 -м ребрами. Кроме того, достаточно хорошее акустическое окно может получиться при доступе через промежуток между 9-ми 10-м ребрами.

Визуальному исследованию селезенки также могут помочь некоторые другие приемы. Мы уже упоминали положение пациента лежа на спине или на правом боку. Однако следует помнить, что в положении на правом боку селезенка может смещаться от стенки груди или живота, вследствие чего ухудшается визуализации органа через межреберный доступ. Выполнение ультразвукового исследования натощак позволит уменьшить растяжение желудка газами. Это условие трудно соблюсти в неотложных ситуациях, но оно вполне выполнимо при обследовании амбулаторных больных. Во время ультразвукового исследования можно попросить пациента сделать глубокий вдох, чтобы переместить селезенку в поле зрения. Таким образом, проводя исследование на разных стадиях вдоха-выдоха и при задержке дыхания можно улучшить визуализацию органа.

Рекомендации по методике УЗИ селезенки
(Левый) При КТ с контрастным усилением на аксиальной томограмме верхнего левого квадранта выявлены анатомические особенности, препятствующие визуализации селезенки: нижняя доля левого легкого сзади; желудок спереди; ребра - со всех сторон. Также обратите внимание на простую кисту в задне-верхнем отделе селезенки.
(Правый) (Тот же случай) На несколько сантиметров дальше в каудальном направлении между 9 и 10 ребрами осуществляется латеральный межреберный доступ — оптимальное акустическое окно, а между 10 и 11 ребрами—задне-латеральный межреберный доступ.
Рекомендации по методике УЗИ селезенки
(Левый) Показан условно «продольный» УЗ срез селезенки через латеральный межреберный доступ. На самом же деле УЗ срез лежит в продольной косой плоскости. Обратите внимание на наличие кисты в верхней части органа,положение желудка и левого купола диафрагмы, Между двумя метками измеряется длина селезенки.
(Правый) Показан условный «поперечный» УЗ срез селезенки того же пациента. Фактически, это почти зеркальное изображение в продольной косой плоскости. Обратите внимание на положение кисты, левый купол диафрагмы и желудок. Между двумя метками измеряется толщина селезенки.
Рекомендации по методике УЗИ селезенки
(Левый) Переформатированная КТ-томограмма в косой плоскости, соответствующая условному «продольному» УЗ срезу. Обратите внимание на локализацию кисты, нижнюю долю нижнего легкого и желудок УЗ-датчик располагается здесь.
(Правый) для сравнения, при КТ на сагиттальной томограмме через селезенку видна косая ориентация органа относительно продольной (сагиттальной) оси тела. Обратите внимание на локализацию кисты в верхней части селезенки, положение желудка и левого купола диафрагмы.

в) Анатомические ориентиры и плоскости изображения. Большинство УЗ-диагностов и рентгенологов предпочитают заднелатеральный межреберный доступ. Из-за ориентации ребер межреберный доступ позволяет получать изображения в косой плоскости относительно стандартных анатомических плоскостей х, у и г (т. е. аксиальной, корональной и сагиттальной плоскостей). К счастью из-за вариабельности анатомической ориентации селезенка сама может лежать косо по отношению к стандартным анатомическим плоскостям, и заднелатеральный косой доступ позволяет получать УЗ срез вдоль длинной оси органа. Традиционно эта анатомически косая плоскость обозначается как «продольная» плоскость селезенки (часто используется сокращение «long»-longitudinal). Если датчик развернуть на 180°, эту плоскость принято называть «поперечной» плоскостью селезенки (часто используется сокращение «trans» — transverse).

Обратите внимание, что при исследовании селезенки через задне-латеральный межреберный доступ плоскости, условно обозначаемые как «продольная» и «поперечная», не перпендикулярны друг другу; строго говоря, они представляют собой зеркальные отражения друг друга. На истинном поперечном срезе селезенка имела бы форму пирога или овала, а не серпа, как на продольном срезе. Истинный поперечный срез селезенки можно получить, либо повернув датчик на 90° при межреберном доступе (в этом случае окно резко ограничено косо идущими ребрами), либо использовать передний подреберный доступ (в этом случае исследованию зачастую препятствуют артефакты со стороны газа толстой кишки).

Из-за ориентации УЗ-датчика с одной стороны, и анатомической ориентации селезенки - с другой, условная «продольная плоскость» селезенки (а на самом деле-продольная косая) не совпадает с используемыми при КТ и МРТ корональной и сагиттальной плоскостями. Аналогично, условная «поперечная плоскость» селезенки не соответствует аксиальной плоскости на КТ или МРТ. Аналогичным образом, «продольный срез» селезенки и «продольный срез» левой почки у одного и того же пациента проходят в разных плоскостях, так как эти плоскости являются «продольными» относительно исследуемых органов, а не тела пациента.

Понимание разницы между плоскостью УЗ среза и анатомической плоскостью имеет большое значение при измерении размеров селезенки. За длину селезенки принимают ее наибольший размер на «продольном» срезе. Толщина селезенки измеряется от ее ворот до наружной капсулы на «поперечном» срезе (хотя этот размер может быть таким же, как и на «продольном» срезе). Под шириною селезенки обычно подразумевают наибольший размер органа на «поперечном» срезе, но из-за несовпадения УЗ среза и анатомических плоскостей ширина селезенки по результатам УЗИ и истинная ширина органа (наиболее точно измеряемая с помощью КТ и МРТ) также не совпадают. Максимальные размеры селезенки на условных продольном и поперечном УЗ срезах фактически являются одним и тем же размером.

г) Стандартное исследование селезенки. Стандартное исследование селезенки включает в себя как УЗИ в черно-белом режиме, так и цветовую допплерографию. При УЗИ в черно-белом режиме фиксируются размеры, эхотекстура и общая морфология органа. Как мы уже указывали выше, размеры селезенки описываются ее длиной и толщиной (и не совсем корректным показателем ширины, как указано выше). Также обращают внимание на наличие или отсутствие околоселезеночной жидкости.

Исследование селезеночной вены по стандартной методике-важная составляющая всестороннего ультразвукового исследования селезенки. Селезеночная вена оценивается в двух точках: в воротах селезенки и по средней линии, позади поджелудочной железы. Качественное исследование селезеночной вены включает в себя оценку наполнения сосуда и подтверждение того, что кровоток направлен от селезенки к печени (гепатопетальный кровоток). Кровоток по селезеночной вене может иметь и обратное направление, например, при хронической портальной гипертензии.

Селезеночную артерию при стандартном исследовании селезенки зачастую не оценивают, но ее необходимо исследовать в случае инфаркта или других сосудистых аномалий селезенки. Как и вена, селезеночная артерия оценивается в воротах селезенки и по срединной линии, где она отходит от чревного ствола. Также возможно исследование внутриселезеночной сосудистой сети.

При выявлении очагового образования селезенки важно задокументировать кистозную или солидную природу патологического очага, его эхогенность в сравнении с нормальной паренхимой, единичность/ множественность, наличие/отсутствие собственной сосудистой сети (с помощью цветовой и/или энергетической допплерографии).

Рекомендации по методике УЗИ селезенки
(Левый) Пациент со спленомегалией. Продольный косой УЗ срез через латеральный меж реберный доступ (условная «продольная» плоскость). Определяется селезенка.
(Правый) Тот же пациент. Условный поперечный УЗ срез через латеральный межреберный доступ. Видна селезенка.
Рекомендации по методике УЗИ селезенки
(Левый) Тот же пациент. Для сравнения показан условный «продольный» (продольный косой) УЗ срез через передний/передне-латеральный косой подреберный доступ. Зачастую при таком доступе. Визуализации препятствует кишечный газ, но у этого пациента из-за спленомегалии селезенка видна хорошо.
(Правый) У этого же пациента на аналогичном условно поперечном УЗ срезе через передний косой подреберный доступ определяется селезенка.
Рекомендации по методике УЗИ селезенки
(Левый) Тот же пациент. УЗ срез в истинной поперечной плоскости (анатомически поперечный срез через ворота селезенки) через передний косой подреберный доступ; на этом срезе селезенка имеет треугольную форму, а не форму серпа, как в условно поперечной плоскости.
(Правый) Тот же пациент. УЗ срез в истинной поперечной плоскости через межреберный доступ (датчик повернут на 90°, а не на 180°, как обычно). Обратите внимание, что акустическое окно ограничено ребрами, отбрасывающими акустическую тень, по этой причине исследование в истинной поперечной плоскости обычно не проводится.

д) Сопутствующие изменения. Селезенка может использоваться в качестве акустического окна для визуализации хвоста поджелудочной железы. Объемные образования хвоста поджелудочной железы могут тесно соприкасаться с воротами селезенки, и на основании только результатов ультразвукового исследования бывает трудно установить их источник. Добавочные селезенки также могут локализоваться в воротах печени и срастаться с хвостом поджелудочной железы. В некоторых клинических ситуациях при тщательном ультразвуковом исследовании удается получить дополнительные диагностические данные. Возьмем, например, ситуацию, когда у пациента случайно была выявлена диффузная спленомегалия.

Наличие увеличенных лимфоузлов верхнего отдела живота или забрюшинного пространства указывает на диагноз лимфомы. При подозрении на цирроз как на причину спленомегалии большое значение приобретает исследование направления кровотока и наполнения селезеночной вены и поиск других признаков портальной гипертензии-спленоренальный варикоз или асцит.

е) Ультразвуковое исследование. Ультрасонография - недорогой информативный и безопасный метод первичного исследования селезенки, в частности, оценки размеров органа и диагностики объемных образований. Однако поскольку УЗ-симптоматика злокачественных и доброкачественных новообразований селезенки во многом совпадает, нередко требуется проведение дальнейшего обследования - КТ, МРТ или ПЭТ. Но даже с помощью этих методов иногда не удается выявить какие-либо специфичные изменения; в этом случае для постановки диагноза выполняется гистологическое исследование образцов ткани. При дифференциальной диагностике патологии селезенки большое значение приобретают данные анамнеза, эпидемиологическая обстановка и результаты лабораторных исследований.

Ультразвуковое исследование также эффективно при диагностике повреждений селезенки (методика FAST-focused assessment with sonography for trauma, прицельное ультразвукового исследование при травме) в случае тупой травмы живота. Кроме того, ультразвуковое исследование очень информативно при диагностике субкапсулярных, околоселезеночных и других внутрибрюшинных кровоизлияний. Гемодинамически нестабильный пациенте положительными результатами УЗИ по протоколу FAST обычно берется непосредственно в операционную для экстренной лапаротомии. Однако золотым стандартом диагностики и оценки степени разрывов селезенки остается КТ с контрастным усилением; отрицательные результаты выполненного в палате УЗИ не исключает внутрипаренхимального повреждения селезенки.

ж) Дифференциальный диагноз. Большинство новообразований из случайно обнаруживаемых в селезенке-доброкачественные и относятся к различным типам кист и доброкачественных опухолей (в том числе гемангиомам, лимфангиомам или гамартомам). Наиболее частая злокачественная опухоль селезенки - лимфома, за ней следуют метастазы. Первичные негематологические злокачественные опухоли селезенки встречаются очень редко, их источником являются сосудистые или другие мезенхимальные элементы; из этих опухолей чаще всего встречается ангиосаркома.

з) Доброкачественные новообразования селезенки. Доброкачественные новообразования селезенки встречаются очень часто. Ниже приведен переченьтаких образований; при лучевых исследованиях его можно использовать для дифференциальной диагностики.
• Приобретенная киста: наиболее часто встречающаяся киста селезенки
• Врожденная (эпидермоидная) киста
• Абсцесс (пиогенный, грибковый, паразитарный, гранулематозный)
• Инфаркт
• Гематома/разрыв
• Гранулема (туберкулез, гистоплазмоз, саркоидоз)
• Тельца Гамна-Генди
• Гамартома
• «Прибрежноклеточная» ангиома (ангиомы)
• Пелиоз

Рекомендации по методике УЗИ селезенки
(Левый) При цветовой допплерографии на УЗ срезе по средней линии позади поджелудочной железы визуализируется неизмененная селезеночная вена, кровоток направлен в сторону печени. Обратите внимание на левую почечную вену, впадающую в нижнюю полую вену.
(Правый) У пациента 52 лет при цветовой УЗ-допплерографии в селезеночной вене определяется обратный кровоток, направленный в сторону селезенки, а не к печени.
Рекомендации по методике УЗИ селезенки
(Левый) У этого же пациента при УЗИ селезеночной вены в воротах селезенки также определяется обратный ток крови (направленный в сторону селезенки). Кроме того, селезенка увеличена.
(Правый) Большое значение имеет поиск возможных причин спленомегалии и обратного тока крови по селезеночной вене. При исследовании печени отмечается узловатость контуров и гетерогенность паренхимы. Также наблюдается асцит. Общая картина характерна для цирроза с портальной гипертензией.
Рекомендации по методике УЗИ селезенки
(Левый) Признаком портальной гипертензии также является наличие в воротах селезенки и вокруг них варикозно расширенных узлов, как у этого пациента с циррозом. Обратите внимание на обратное направление кровотока, преимущественно от селезенки.
(Правый) При КТ на аксиальном срезе той же области через верхний левый квадрант живота видны многочисленные варикозные узлы вдоль ворот селезенки. Кроме того, в ткани селезенки определяются разрозненные кальцинированные гранулемы.

и) Злокачественные новообразования селезенки. По сравнению с доброкачественными новообразованиями, злокачественные опухоли селезенки встречаются относительно нечасто. Однако в соответствующей клинической ситуации необходимо помнить о вероятности развития злокачественной опухоли селезенки.
• Лимфома: наиболее часто встречающаяся злокачественная опухоль селезенки
• Метастаз
• Редкие первичные опухоли селезенки: ангиосаркома, фибросаркома, злокачественная фиброзная гистиоцитома, лейомиосаркома

к) Диффузное увеличение селезенка. Селезенка считается увеличенной, если ее длина превышает 13 см.

Приведенный ниже перечень можно использовать при дифференциальной диагностике спленомегалии.
• Застойная: цирроз с портальной гипертензией, сердечная недостаточность, тромбоз селезеночной вены, секвестрация селезенки при серповидноклеточной анемии
• Неопластические процессы: лейкоз, лимфома, метастазы, первичные опухоли, саркома Капоши
• Болезни накопления: болезнь Гоше, болезнь Ниманна-Пика, амилоидоз, гемосидероз, гистиоцитоз
• Инфекции: ВИЧ, мононуклеоз (вирус Эпштейна-Барр), цитоме-галовирус, гепатит, малярия, туберкулез, тиф, кала-азар, шистосомоз, бруцеллез
• Гематологические заболевания: гемоглобинопатия, наследственный сфероцитоз, тромбоцитопеническая пурпура, полицитемия
• Экстрамедуллярный гемопоэз: остеопетроз, миелофиброз
• Поражение сосудов при коллагенопатиях: системная красная волчанка, ревматоидный артрит (синдром Фелти)

Рекомендации по методике УЗИ селезенки
(Левый) На условно продольном УЗ срезе через межреберный доступ слева определяется объемный плевральный выпот, четко обозначающий взаимоотношения селезенки и левого купола диафрагмы. Частично визуализируется аортам.
(Правый) В положении пациента лежа на правом боку через межреберный доступ на условно поперечном УЗ срезе слева определяется объемный плевральный выпот. Также видны селезенка, левая почка и тело позвонка.
Рекомендации по методике УЗИ селезенки
(Левый) В данном случае селезенка используется как акустическое окно для визуализации хвоста поджелудочной железы. В воротах селезенки визуализируется добавочная селезенка и прилегающее к ней гетерогенное объемное образование хвоста поджелудочной железы.
(Правый) При КТ на аналогичной томограмме также визуализируется добавочная селезенка,прилегающая к крупному объемному образованию хвоста поджелудочной железы, оказавшемуся нейроэндокринной опухолью.
Рекомендации по методике УЗИ селезенки
(Левый) Показан поперечный УЗ срез мужчины 44 лет с лихорадкой и панцитопенией. Селезенка увеличена за счет фокального гипоэхогенного образования с нечеткими контурами; наблюдаемая УЗ-картина неспецифична, дифференциальный диагноз обширен.
(Правый) При ПЭТ/КТ наблюдается авидности фокального новообразования селезенки и фонового захвата в селезенке и печени. В результате проведенного обследования было диагностировано редкое заболевание — гемофагоцитарный лимфогистиоцитоз. УЗИ селезенки —хороший метод первичной диагностики, но выявленные патологические изменения зачастую требуют проведения лучевого и гистологического исследований.

л) Список использованной литературы:
1. Nishijima DK et al: Does this adult patient have a blunt intra-abdominal injury? JAMA. 307(14):1517-27, 2012
2. BenterT et al: Sonography of the spleen. J Ultrasound Med. 30(9)4 281-93, 2011
3. Parulekar SG et al. Ultrasound Measurements of the Spleen. In Goldberg BB et al. Atlas of Ultrasound Measurement. Philadelphia: Mosby, Inc. 439-442, 2006
4. Giovagnoni A et al: Tumours of the spleen. Cancer Imaging. 5:73-7, 2005
5. Middleton WD et al. Ultrasound: The Requisites. Philadelphia: Mosby, Inc. 209-219, 2004

- Также рекомендуем "УЗИ при спленомегалии"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 11.11.2019

Медунивер - поиск Чат в Telegram Мы в YouTube Мы в Вконтакте Мы в Instagram Форум консультаций наших врачей Контакты и реклама
Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.

Ваши вопросы и отзывы: