МедУнивер - MedUniver.com Все разделы сайта Видео по медицине Книги по медицине Форум врачей  
Рекомендуем:
Лучевая медицина:
Лучевая медицина
Головной мозг
Органы грудной клетки
Органы брюшной полости
Мочеполовая система
Позвоночник
Суставы, мышцы, связки
Рентгенология
Рентгенография глаза, глазницы
УЗИ
ЭхоКГ (ЭхоКС)
Видео по лучевой диагностике
Форум
 

Лучевая диагностика спленомегалии

а) Терминология:
1. Сокращения:
• Спленомегалия (splenomegaly-SMG), гиперспленизм (hypersplenism-HS)
2. Определения:
• Спленомегалия: увеличение размеров селезенки, у взрослых длина >13 см, вес >250 г
• Гиперспленизм: клинический синдром, включающий в себя спленомегалию и панцитопению

б) Визуализация:

1. Общая характеристика:
• Основные диагностические признаки:
о Увеличение размеров селезенки
• Локализация:
о Селезенка локализуется в верхнем левом квадранте живота, ее нижний полюс лежит ниже 12 ребра
• Размеры:
о Из-за вариабельности нормальных размеров селезенки общепринятые критерии спленомегалии отсутствуют:
- Как правило, нормальными размерами селезенки у взрослых считаются 12 см в длину (наибольший размер в продольной плоскости), 4 см в толщину (поперечный размер на уровне ворот органа) и 7 см в ширину (наибольший размер в поперечной плоскости)
о Спленомегалия диагностируется при длине селезенки > 13 см; также учитываются и другие размеры: толщина > 5 см и длина >8 см
о Селезеночный индекс (произведение длины, толщины и ширины): в норме он составляет 1 20-480 см3; при спленомегалии селезеночный индекс превышает 500 см3
о Размеры селезенки коррелируют с ростом пациента, и у высоких здоровых людей они могут превышать нормальные значения
о Спленомегалия субъективно характеризуется как легкая, умеренная или выраженная:
- Легкая: мононуклеоз, фебрильные/бактериальные инфекции, хроническая сердечная недостаточность
- Умеренная: портальная гипертензия, острый лейкоз, талассемия, туберкулез, амилоидоз, саркоидоз
- Выраженная: хронические лейкозы, хронические миелопролиферативные заболевания, лимфома, малярия, болезнь Гоше
• Морфология:
о Увеличенная селезенка обычно имеет выпуклую форму и закругленные полюса

2. УЗИ при спленомегалии:
• УЗИ в черно-белом режиме:
о В норме паренхима селезенки гомогенна, гиперэхогенна по сравнению с печенью и почками
о Спленомегалия при измененной эхогенности паренхимы может сопутствовать различным патологическим состояниям (некоторые из которых частично совпадают)
о Спленомегалия при нормальной эхогенности:
- Инфекции (мононуклеоз, Salmonella typhi), застойная (портальная гипертензия), начальные стадии серповидноклеточной анемии
- Наследственный сфероцитоз, гемолиз, синдром Фелти
- Болезнь Wilson, полицитемия, миелофиброз, лейкоз
о Спленомегалия с гиперэхогенными изменениями:
- Лейкоз, лимфома, саркоидоз, метастазы
- Инфекции (малярия, туберкулез, бруцеллез), гематома
- Наследственный сфероцитоз, полицитемия, миелофиброз
о Спленомегалия с гипоэхогенными изменениями:
- Лейкоз, лимфома, метастазы, миеломная болезнь
- Застой (портальная гипертензия), неказеозная гранулематозная инфекция
- Секвестрационный криз при серповидноклеточной анемии: гипоэхогенные зоны на периферии
- Болезнь Гоше: множественные отдельные четко отграниченные гипоэхогенные очаги; фиброз или инфаркт
о Спленомегалия с изменениями смешанной эхогенности:
- Абсцессы, метастазы, инфаркт, кровоизлияние/гематома на различных стадиях эволюции
• Цветовая допплерография:
о Портальная гипертензия: расширение селезеночной вены; может наблюдаться обратный кровоток; тромб селезеночной вены, коллатеральные сосуды в воротах селезенки, спленоренальный шунт, реканализация пупочной вены

УЗИ при спленомегалии
(Левый) Ультразвуковое исследование пациента 92 лет с клиническим синдромом гиперспленизма (панцитопения и спленомегалия). Размеры селезенки составляют 20x8x21 см (ширинах толщинах длина). Для сравнения обратите внимание на размеры левой почки..
(Правый) УЗИ пациента 81 года со спленомегалией вследствие хронического миеломоноцитарного лейкоза. Длина селезенки составляет 16,7 см, толщина — 9,7 см. Обратите внимание на географическую гипоэхогенную зону у полюса селезенки и линейные эхогенные тяжи, соответствующие картине инфаркта.

3. Рентгенография при спленомегалии:
• Рентгенография:
о Неинформативна при диагностике спленомегалии
о Нижний полюс селезенки лежит ниже 12-го ребра
о Выраженная спленомегалия может вызывать смещение желудка и селезеночного изгиба ободочной кишки

4. КТ при спленомегалии:
• Застойная спленомегалия:
о Портальная гипертензия: спленомегалия с варикозом, узловатая сморщенная печень, асцит
о Окклюзия или тромбоз селезеночной вены (например, вследствие панкреатита или вызванные опухолью поджелудочной железы)
о Секвестрационный криз при серповидноклеточной анемии: периферические зоны с низким и высоким коэффициентом ослабления (участки инфаркта и кровоизлияния)
• Объемные новообразования: кисты, абсцесс, опухоль:
о Кисты: низкой плотности при КТ без контрастного усиления, отсутствие контрастирования при КТ с контрастным усилением о Абсцесс: при КТ без контрастного усиления - зона сниженной плотности с неровными «ворсистыми» краями
о Опухоль: при КТ без контрастного усиления-образования сниженной/повышенной плотности; вариабельная контрастность при КТ с контрастным усилением
• Болезни накопления:
о Амилоидоз:
- КТ без контрастного усиления и КТ с контрастным усилением: генерализованное или фокальное ↓ коэффициента ослабления
о Гемохроматоз:
- Первичный: селезенка нормальных размеров или увеличена; нормальный коэффициент ослабления по сравнению с печенью
- Вторичный (гемосидероз): спленомегалия с ↑↑ коэффициента ослабления
• Травма селезенки:
о Разрыв селезенки или субкапсулярная гематома, окружающая орган околоселезеночная гематома (>30 HU)

5. МРТ при спленомегалии:
• Застойная спленомегалия:
о Портальная гипертензия: множественные мелкие (3-8 мм) очаги ослабленного сигнала, отложения гемосидерина (сидерозные узелки, они же тельца Гамна-Ганди)
о Секвестрационный криз при серповидноклеточной анемии: при Т1-ВИ МРТ-зоны аномальной интенсивности сигнала, гиперинтенсивные, с темным пояском (подострое кровоизлияние)
• Инфаркт: периферическая гипоинтенсивная клиновидная зона, возникающая вследствие отложения железа
• Вторичный гемохроматоз (гемосидероз): ↓ интенсивности сигнала при МРТ в режимах Т1- и Т2-ВИ, градиентного эха

6. Сцинтиграфия при спленомегалии:
• Меченные хромом-51 эритроциты или тромбоциты:
о Гиперспленизм: наблюдается уменьшение периода полужизни введенных эритроцитов (в среднем 25-35 дней)
• Сканирование с коллоидным раствором Тс-99m сульфата: исследование функции селезенки

7. Рекомендации по визуализации:
• Оптимальный метод визуализации:
о Ультразвуковое исследование-быстрый, безопасный и надежный метод диагностики, позволяющий подтвердить спленомегалию, выявить очаговые поражения, оценить направление кровотока и наполнение селезеночной вены
о КТ-наиболее точный метод оценки размеров/объема селезенки, он позволяет охарактеризовать некоторые поражения; МРТ предпочтительнее при сидерозе
• Рекомендации по методике проведения исследования:
о Лучше всего селезенка видна в положении пациента на правом боку при глубоком вдохе
о Селезеночная вена оценивается в воротах печени или по средней линии, позади тела поджелудочной железы

УЗИ, КТ при спленомегалии
(Левый) У пациента 64 лет с алкогольным циррозом при УЗИ определяется выраженная спленомегалия (длина селезенки 22,8 см). Множественные мелкие эхогенные очаги, отбрасывающие нежную тень, являются последствием застарелого гранулематозного заболевания. Обратите внимание на околоселезеночный асцит.
(Правый) На соответствующей компьютерной томограмме определяются выраженная спленомегалия, асцит и хронический (частично кальцинированный) тромб в месте слияния селезеночной и воротной вен.

в) Дифференциальная диагностика спленомегалии:

1. Спленомегалия без фокального объемного образования:
• Портальная гипертензия (цирроз)
• Инфекция (мононуклеоз, Salmonella typhi)
• Лимфома
• Лейкоз и миелопролиферативные болезни

2. Солитарные объемные образования селезенки:
• Крупный абсцесс селезенки:
о Четко отграниченный, с неровной стенкой, гипоэхогенный или анэхогенный в зависимости от степени ликвификации или некроза
• Доброкачественная первичная опухоль:
о Гемангиома:
- Солидное эхогенное объемное образование ± кистозный компонент; центральный точечный или периферический кальциноз
о Лимфангиома:
- Тонкостенная, гипоэхогенная; степень васкуляризации вариабельна; обычно локализуется субкапсулярно; ± кальциноз
• Первичная злокачественная опухоль:
о Лимфома (ходжкинская или неходжкинская):
- 1% всех лимфом; может прорастать капсулу и распространяться за пределы селезенки
- Картина: диффузная спленомегалия или фокальные гипоэхогенные новообразования (не сопровождающиеся акустическим усилением сигнала от нижележащих тканей)
о Первичные сосудистые опухоли:
- Все они встречаются редко; наиболее частая из них-ангиосаркома; «прибрежноклеточная» ангиома
• Вторичные злокачественные опухоли:
о Крупные солитарные метастазы или отсевы лимфомы

г) Патология. Общая характеристика:
• Этиология:
о Застойная спленомегалия: цирроз с портальной гипертензией, сердечная недостаточность, тромбоз селезеночной вены, секвестрация при серповидноклеточной анемии
о Опухоли: лейкоз, лимфома, метастазы, первичные опухоли, саркома Калоши
о Болезни накопления: болезнь Гоше, болезнь Ниманна-Пика, амилоидоз, гемосидероз, гистиоцитоз
о Инфекция: ВИЧ, мононуклеоз (вирус Эпштейна-Барр), цитомегаловирус, гепатит, малярия, туберкулез, тиф, кала-азар, шистосомоз, бруцеллез
о Гематологическая патология: гемоглобинопатия, наследственный сфероцитоз, тромбоцитопеническая пурпура, полицитемия
о Экстрамедуллярный гемопоэз: остеопетроз, миелофиброз
о Сосудистые коллагенозы: системная красная волчанка, ревматоидный артрит (синдром Фелти)

УЗИ при спленомегалии
(Левый) У пациента 52 лет с алкогольным циррозом и спленомегалией (длина селезенки 14,9 см) отмечается обратное направление кровотока в селезеночной вене как в режиме цветовой, так и в режиме спектральной УЗ-допплерографии (аномальный кровоток направлен в сторону селезенки), что соответствует картине тяжелой портальной гипертензии.
(Правый) Тот же пациент. При исследовании селезеночной вены по срединной линии (позади тела поджелудочной железы) определяется обратное патологическое направление кровотока.

д) Клинические особенности:

1. Проявления спленомегалии:
• Наиболее часто встречающиеся жалобы/симптомы:
о Увеличение селезенки при физикальном исследовании; недостоверно по сравнению с результатами лучевых исследований
о Симптоматика заболевания, вызвавшего спленомегалию
о Вариабельные проявления: бессимптомное течение, увеличение живота и дискомфорт, тянущие боли
• Результаты лабораторных исследований: изменения анализа крови, показателей функции печени, титров антител, положительные результаты бактериологического исследования или исследования биоптата костного мозга

2. Течение и прогноз:
• Осложнения:
о Разрыв селезенки может случиться спонтанно или после незначительной травмы (как у спортсменов)
• Гиперспленизм: обычно развивается в результате спленомегалии:
о Усиление функции селезенки приводит к исчезновению из кровообращения нормальных эритроцитов, лейкоцитов и тромбоцитов
• Прогноз:
о Зависит от основного заболевания

3. Лечение спленомегалии:
• Лечение основного заболевания
• Спленэктомия при развитии симптоматики или осложнений

е) Диагностическая памятка:

1. Следует учесть:
• Спленомегалия - наиболее частая причина появления объемного образования в левом верхнем квадранте живота
• Обычно является проявлением системного заболевания, а не первичной патологии селезенки

2. Советы по интерпретации изображений:
• Спленомегалия диагностирована при измерении размеров селезенки?
• Спленомегалия диффузная или вызвана объемным образованием?
• Другая симптоматика основного заболевания?
• УЗИ-прекрасный метод измерения размеров селезенки; оно помогает дифференцировать диффузную спленомегалию от очаговой патологии, оценить наполнение селезеночной вены и направление кровотока
• КТ и МРТ позволяют детализировать выявленные изменения

ж) Список использованной литературы:
1. Chiorean L et al: Ultrasonography of the spleen. Pictorial essay. Med Ultrason. 16(1):48-59,2014
2. Benter T et al: Sonography of the spleen. J Ultrasound Med. 30(9):1281-93, 2011
3. Spielmann AL et al: Sonographic evaluation of spleen size in tall healthy athletes. AJR Am J Roentgenol. 184(1):45-9, 2005

- Также рекомендуем "УЗИ, КТ, рентгенограмма при кисте селезенки"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 11.11.2019

Медунивер - поиск Чат в Telegram Мы в YouTube Мы в Вконтакте Мы в Instagram Форум консультаций наших врачей Контакты и реклама
Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.

Ваши вопросы и отзывы: