Высокочастотное трансдьюсерное УЗИ, использующее В-режим вместе с пульсовой и цветовой допплерографией являются методами выбора для исследования пациентов с заболеваниями мошонки. УЗИ органов мошонки иногда требуется выполнять при неотложных состояниях в случае острой боли в мошонке. Дифференциальный диагноз в таком случае включает в себя перекрут яичек, острый эпидидимо-орхит и травматическое повреждение (при условии предшествующей травмы).
УЗИ органов мошонки при не острых состояниях зачастую выполняется для оценки хронической тестикулярной боли или при наличии пальпируемого образования в мошонке. Основной дифференциальный диагноз при не острых состояниях и наличии пальпируемого образования должен проводиться между новообразованиями яичка (доброкачественными и злокачественными) и образованиями вне яичка, включающими в себя образования придатка яичка и паховые грыжи.
Клиническая взаимосвязь с анамнезом заболевания и симптомами играет чрезвычайно важную роль в УЗИ органов мошонки.
а) Методы УЗИ для исследования органов мошонки. УЗИ мошонки проводится в положении пациента лежа на спине и необходимо помещение полотенца между бедрами для поддержания мошонки. Для получения оптимальных результатов используются высокая частота в 10-14 МГц и линейный датчик. Сканирование производится при прямом контакте датчика с кожей с использованием достаточного количества геля; при необходимости для оценки поверхностных образований может использоваться подставка.
Яички исследуют как минимум в двух плоскостях (например, продольной и поперечной). Размер и эхогенность каждого яичка и придатка сравниваютстаковыми на противоположной стороне. Оценивается как симметричность толщины кожи мошонки, так и наличие очагового или диффузного отека. Параметры цветовой и пульсовой допплерографии оптимизированы для отображения низкоскоростных потоков и для отображения кровотока в яичках и окружающих структурах мошонки.
Цветовая допплерография должна включать сравнение параметров спектральной допплерографии левой и правой тестикулярных артерий. Энергетическая допплерография также может использоваться для отображения кровотока внутри яичек у пациентов с синдромом «острой мошонки», в частности, при подозрении на перекрут.
При исследовании пациентов, поступающих с «острой мошонкой», следует в первую очередь сканировать здоровую сторону для оптимизации настроек цветовой допплерографии и В-режима. Это позволяет сравнить пораженную сторону (хотя известно, что у 2% пациентов перекрут яичка может быть двусторонним). Рекомендуется получение изображений элементов каждого яичка в поперечной плоскости на одном изображении в режиме цветового допплера и В-режиме. Дополнительные методы, такие как проба Вальсальвы или исследование пациента в положении стоя, позволяют оценить венозную патологию.
Энергетическая допплерография для отображения кровотока использует интегрированный сигнал. Этот метод может быть немного более чувствительным, чем стандартная цветовая допплерография в обнаружении состояний с небольшим потоком и может обеспечивать необходимой информацией для постановки диагноза возможного полного перекрута яичка.
(Слева) На цветовой допплерографии пожилого мужчины с острой мошоночной болью и инфекциями мочевыделительных путей в анамнезе определяется гиперемированный придаток и яички (данная картина характерна для эпидидимо-орхита). Обратите внимание на прилежащее пиоцеле и детрит, заполняющий кисту придатка.
(Справа) На цветовой допплерографии мужчины 35 лет с острым перекрутом левого яичка определяется отсутствие потока в левом яичке. Этот метод необходимо оптимизировать для обнаружения медленного потока в случае подозрения на перекрут; чрезвычайно важно сравнение со здоровым яичком.
(Слева) На УЗИ молодого мужчины после тупой травмы мошонки определяется обширный разрыв яичек. На цветовой допплерографии отсутствует поток и на исследовании отсутствовали признаки жизнеспособности яичек. Цель УЗИ при данных состояниях сводится к оценке потока в яичках и целостности оболочки.
(Справа) На УЗИ определяется солидное гипоэхогенное образование яичка (данный признак указывает на злокачественное новообразование, пока не доказано обратное). Большинство опухолей яичка являются либо сем и нома ми или смешанными герминативными опухолями, хотя у данного пациента с ВИЧ-инфекцией обнаружена лимфома.
(Слева) На УЗИ мошонки мужчины 40 лет с наличием пальпируемого образования определяется смешанное кистозное и солидное образование яичка (была подтверждена смешанная герминативная опухоль). УЗИ является методом выбора для оценки содержимого мошонки.
(Справа) УЗИ, выполненное с целью определения причины дискомфорта в мошонке: визуализируется продолговатое кистозное образование, состоящее из тубулярного компонента. Локализация образования в перегородке яичка и картина визуализации на УЗИ указывает на расширение сосудистой сети яичка (изолированное образование). Обратите внимание на придаток после вазэктомии.
б) Клиническая значимость:
1. Острая мошоночная боль. При неотложных состояниях, в случае острой мошоночной боли, необходимо точное исследование на предмет эпидидимо-орхита, перекрута яичка и травматического повреждения. Данные УЗИ соотносятся с анамнезом заболевания и с данными физикального обследования. Несмотря на то, что острый эпидидимо-орхит и острый перекрут яичка могут иметь схожие проявления в виде острой односторонней тестикулярной боли, при эпидидимо-орхите может наблюдаться лихорадка и/или симптом Прена (уменьшение боли при подъеме мошонки выше уровня лобкового симфиза).
Более того, картина данных заболеваний на УЗИ довольно различна: отек и усиление кровотока при эпидидимо-орхите и отек с отсутствием или уменьшением кровотока при лерекруте. Ключевым моментом при перекруте яичка является торсионно-деторсионный синдром, при котором яичко может раскрутиться спонтанно: раскрут яичка приводит к реактивной гиперемии, которая может иметь сходную с эпидидимо-орхитом картину УЗИ. Соответствующий анамнез заболевания, предшествующий клиническим проявлениям может служить ключом к правильному диагнозу. Торсионно-деторсионный синдром обычно представлен преходящими болевыми симптомами и дискомфортом.
При эпидидимо-орхите клиническая картина представлена постоянной или усиливающейся болью. Сопутствующие признаки воспаления в ипсилатеральной мошонке, такие как утолщение кожи мошонки и пиоцеле, также свидетельствуют в пользу эпидидимо-орхита.
Постановка диагноза травматического повреждения мошонки зачастую не представляет сложности при анамнезе предшествующей травмы (тупой или проникающей). Целью выполнения УЗИ после травмы служит определение показания для хирургического лечения. В большинстве случаев при разрыве яичка (разрыв белочной оболочки) необходимо хирургическое лечение. В дополнение, наличие гематоцеле или гематом больших размеров приводит к ишемии яичек и в данном случае требуется хирургическая ревизия и/или санация. Наличие потока в яичках на цветовой допплерографии позволяет определить жизнеспособность тканей. В данных случаях чрезвычайно важно принять решение, поскольку некоторые гематомы могут инфицироваться и сформировывать абсцесс.
2. Хроническая/не острая патология органов мошонки. При не острых состояниях пациенты поступают с увеличенной мошонкой, пальпируемым образованием или небольшой болью в мошонке. Увеличенная мошонка может свидетельствовать о гидроцеле, сперматоцеле, отеке стенки мошонки или о паховой грыже. При пальпируемом образовании УЗИ является чувствительным методом обнаружения наличия новообразования внутри яичка, которое расценивается как злокачественное, до тех пор, пока не доказано обратное. Незначительная мошоночная боль зачастую связана с варикоцеле, которое легко диагностировать с помощью цветовой допплерографии или пробы Вальсальвы.
в) Итоги. Возможность ультразвука диагностировать патогенез синдрома «острой мошонки» делает этот метод лучшим по сравнению с другими. УЗИ является методом диагностики первой линии и выполняется у пациентов с синдромом «острой мошонки». Знание и нормальной и патологической ультразвуковой картины органов мошонки и понимание метода необходимы для точной диагностики при синдроме «острой мошонки». Высокочастотный ультразвук в комбинации с цветовой и энергетической допплерографией обеспечивает необходимой информацией для постановки специфичного диагноза пациентам с перекрутом яичка, эпидидимо-орхитом и травмой яичка.
г) Список использованной литературы:
1. Appelbaum L et al: Scrotal ultrasound in adults. Semin Ultrasound CT MR. 34(3):257-73, 2013
2. American Institute of Ultrasound in Medicine et al: AIUM practice guideline for the performance of scrotal ultrasound examinations. J Ultrasound Med. 30(1):151-5, 2011
3. Bhatt S et al: Role of US in testicular and scrotal trauma. Radiographics. 28(6): 1617—29, 2008
4. Dogra V et al: Acute painful scrotum. Radiol Clin North Am. 42 (2): 349-63, 2004
5. Dogra VS et al: Sonography of the scrotum. Radiology. 227(1): 18-36, 2003
6. Dogra V et al: Ultrasonography of the scrotum. J Ultrasound Med. 21 (8):848, 2002
