МедУнивер - MedUniver.com Все разделы сайта Видео по медицине Книги по медицине Форум консультаций врачей  
Рекомендуем:
Лучевая диагностика:
Лучевая диагностика
Пироговские срезы
Головной мозг
Шея и голова
Органы грудной клетки
Органы брюшной полости
Мочеполовая система
Позвоночник
Пренатальная диагностика
Суставы, мышцы, связки - анатомия
Суставы, мышцы, связки - травмы
Суставы, мышцы, связки - болезни
Рентгенология
Видео по лучевой диагностике
УЗИ и ЭхоКГ:
УЗИ шеи и головы
УЗИ органов брюшной полости и малого таза
УЗИ органов мочеполовой системы
УЗИ при беременности (плода и беременной)
УЗИ в дерматологии
УЗИ суставов и костно-мышечной системы
Все разделы УЗИ
ЭхоКГ (ЭхоКС)
Видео уроки по УЗИ и ЭхоКГ
Форум
 

Лучевая диагностика перекрута яичка

а) Определение:
• Спонтанное или травматическое закручивание яичек и семенного канатика в мошонке, приводящее к сосудистой окклюзии/инфаркту

б) Визуализация:

1. Общая характеристика:
• Лучший диагностический критерий:
о Отсутствие или снижение аномального кровотока в яичке на цветовой допплерографии
• Локализация:
о Одностороннее у 95% пациентов
• Морфология:
о Полный/неполный перекрут
о Виды перекрута, в зависимости от локализации узла перекрута:
- Инвагинальный перекрут: узел в белочной оболочке
- Экстравагинальный перекрут: узел за пределами белочной оболочки

2. УЗИ при перекруте яичка:
• В-режим:
о Перекрут яичка:
- Признаки при визуализации различаются в зависимости от длительности и степенью закручивания канатика
- Картина визуализация в В-режиме в острую фазу (критичная фаза) может быть нормальной
- Закручивание семенного канатика по спирали выше яичек и придатков формирует торсионный узел или завихрение концентричных слоев канатика
- Увеличенное яичко и придаток (гетерогенная эхоструктура, зачастую снижение эхогенности)
- Отек стенки мошонки, вторичное гидроцеле
- Некроз тканей внутри яичка, кровоизлияние или фрагментация в случае пропуска (хронического) перекрута при отсроченной диагностике
- Гипоэхогенные области соответствуют инфаркту яичка и могут иметь исчерченный вид (вследствие контрастирования перегородки в яичке)
- Нормальная эхоструктура яичек является важным критерием их жизнеспособности; снижение эхо-сигнала и гетерогенность эхоструктуры яичек связаны с более неблагоприятным прогнозом и могут свидетельствовать о нежизнеспособности
- Подострая фаза (1-10 дни): эхогенность яичек снижается в первые 4-5 дней, затем может определятся очаговый или диффузный инфаркт; придаток остается эхогенным
- Хроническая фаза: атрофированное гипоэхогенное яичко; относительно увеличенный эхогенный придаток
о Инфаркт яичка:
- Диффузно гипоэхогенное маленькое яичко или очаговые клиновидные гипоэхогенные области инфаркта яичка
- Гиперэхогенные области (кровоизлияние/фиброз), очаговые инфаркты могут иметь полосатый вид
• Цветовая допплерография:
о Чрезвычайно важна для постановки диагноза перекрута яичка
о При остром перекруте чувствительность составляет 80-90%; у 10% пациентов на ранней стадии или с частичным перекрутом может быть нормальная картина визуализации:
- Следует оптимизировать параметры для обнаружения медленного потока: низкая частота повторения импульсов, низкопрофильный фильтр, высокая мощность допплерографии
о Отсутствие, снижение или аномалия потока
о Необходимо сравнение параметров с противоположным семейным канатиком и яичками
о Подострый или хронический перекрут: отсутствие потока в яичке и увеличение потока в паратестикулярных тканях, включая придаточно-семенной комплекс и мясистую оболочку
о Роль спектральной допплерографии ограничена; она может быть полезна в выявлении неполного перекрута; при частичном перекруте на спектральной допплерографии может отмечаться снижение диастолического артериального потока
о Использование внутривенных контрастных веществ для УЗИ может увеличить чувствительность исследования в отношении обнаружения кровотока в яичках
о Усиление потока может наблюдаться и в пораженном яичке при раскручивании яичка: взаимосвязь с предшествующей интермиттирующей болью в ипсилатеральной стороне в анамнезе заболевания может быть ключевым признаком

3. Радионуклидная диагностика:
• Пертехнетат, меченный Тс-99m: динамичная визуализация потока в течение одной минуты с интервалом 2-5 секунд; пятиминутный интервал для тканевой фазы; чувствительность составляет 80-90%:
о Позволяет обнаружить сниженный поток в яичках или его отсутствие в 94-99% случаев
о При перекруте яичка может наблюдаться округлая холодная область и гало от перфузии через мясистую оболочку

4. Рекомендации по визуализации:
• Лучший метод диагностики:
о УЗИ с высокочастотным линейным датчиком и цветовой/энергетической допплерографией
• Советы по протоколу исследования:
о Следует сравнить картину визуализации в В-режиме и цветовой допплерографии стаковыми в контрлатеральном нормальном яичке

УЗИ при перекруте яичка
(Слева) Цветовая допплерография левого яичка: у мужчины с острой мошоночной болью на протяжении двух часов определяется полное отсутствие потока внутри яичка. Временной интервал и картина визуализации в В-режиме предполагает вероятно жизнеспособное яичко (подтверждено на орхипексии).
(Справа) На цветовой допплерографии мужчины с правосторонней мошоночной болью, длящейся более 24 часов определяется увеличенное гетерогенное и а васкулярное правое яичко. Как и ожидалось, яичко не оказалось жизнеспособным и поэтому была выполнена орхиэктомия.

в) Дифференциальная диагностика перекрута яичка:

1. Травма яичка:
• Гематоцеле, неровный контур, гетерогенная эхогенность паренхимы
• Аваскулярная плоскость разрыва

2. Абсцесс яичка (эпидидимо-орхит):
• Гипоэхогенный очаг с низкоуровневыми внутренними эхо-сигналами и утолщенными стенками, утолщение белочной оболочки
• Увеличенный гипоэхогенный придаток с увеличенным потоком на допплерографии

3. Опухоль яичка:
• Очаговое гипоэхогенное образование с гетерогенными областями
• Аномальный кровоток в образовании

4. Перекрут привеска яичка или привеска придатка:
• Проявляется в виде клиники острой мошонки
• Небольшой плотный узел, который пальпируется на верхней поверхности яичка. Определяется его синюшная окраска сквозь кожу. Этот признак называется «голубой точкой»
• Гиперэхогенное образование с гипоэхогенной областью в центре по соседству с яичками или придатком, реактивное гидроцеле, утолщение кожи и периферическая гиперемия

УЗИ при перекруте яичка
(Слева) Цветовая допплерография левого яичка: увеличенное гетерогенное аваскулярное яичко со множественными гиперэхо генными областями. При исследовании был выявлен перекрут >360° и на патоморфологическом исследовании был обнаружен геморрагический некроз.
(Справа) УЗИ правого яичка, В-режим, сагиттальная плоскость, увеличенное гетерогенное полосатое правое яичко. Эти признаки свидетельствуют о частичных инфарктах. У пациента был частичный перекрут яичка в анамнезе.

г) Патология:

1. Общая характеристика:
• Этиология:
о Чаще всего возникает спонтанно; в редких случаях возникает вследствие травмы
• Различные степени ишемического некроза и фиброза в зависимости от длительности симптомов
• У неопущенных яичек повышается риск перекрута
• Экзокринная и эндокринная функции у мужчин с односторонним перекрутом в анамнезе отклоняются от нормы; нижеперечисленные три теории объясняют нарушение функции контрлатерального яичка при перекруте:
о Нераспознанная повторная травма обоих яичек
о Предшествующее патологическое состояние, предрасполагающее оба яичка к аномальному сперматогенезу и закручиванию семенного канатика
о Запуск патологических изменений в контрлатеральном яичке, обусловленный ретенцией поврежденного яичка

2. Стадирование, степени и классификация перекрута яичка:
• Интравагинальный перекрут: наиболее частый тип, чаще выявляется в пубертатном периоде:
о Перекрут возникает во влагалищной оболочке
о Два предрасполагающих состояния:
- Длительная закладка мезентериального или семенного канатика, приводящая к аномальному подвешиванию яичек
- Деформация по типу колокольного молоточка, когда влагалищная оболочка полностью окружает придаток, дистальный отдел семенного канатика и яичко, вместо прикрепления к заднебоковой поверхности яичка
о Аномальное подвешивание яичек имеет двусторонний характер в 50-80% случаев
о При орхипексии по поводу неопущения яичек вероятность перекрута возрастает в 10 раз
• Экстравагинальный перекрут: исключительно у новорожденных:
о Отсутствие деформации по типу колокольного молоточка
о Перекрут возникает вне влагалищной оболочки, когда яички и губернакулум не фиксированы и могут свободно поворачиваться
о При рождении яички подвержены инфаркту и некрозу

3. Макроскопические и хирургические особенности:
• Фиолетовое отечное ишемизированное яичко, в котором может моментально произойти реперфузия из-за ручного раскручивания

4. Микроскопия:
• Кровоизлияние, интерстициальный отек; некроз

УЗИ при перекруте яичка
(Слева) Допплерография обоих яичек в сагиттальной плоскости: у молодого мужчины с правосторонней болью в паху определяется асимметричный кровоток с уменьшением его в правом яичке, как это представлено на цветовом потоке и спектральной эхо-волне. Во время хирургического вмешательства был подтвержден неполный (180°) перекрут правого яичка.
(Справа) Цветовая допплерография правого яичка в поперечной плоскости: у этого же пациента после раскручивания определяется характерная гиперемия на допплерографии.

д) Клинические особенности:

1. Клиническая картина:
• Наиболее частые признаки/симптомы:
о Острая мошоночная/паховая боль; отек, эритематозный гемискротум при отсутствии травмы
о Боль не уменьшается при поднятии мошонки
о Отсутствие кремастерного рефлекса
• Клинический профиль:
о Молодой мужчина с острой мошоночной болью

2. Демография:
• Эпидемиология:
о Младенцы и подростки заболевают наиболее часто

3. Течение и прогноз:
• Яичко обычно поворачивается вовнутрь на 1080° (три полных оборота):
о Первой возникает венозная обструкция, далее следует артериальная обструкция, которая приводит к ишемии яичек
о Снижение кровотока в яичке происходит при закручивании на 180° или меньше
о Жизнеспособность яичек зависит от степени перекрута и длительности симптомов
• Неотложная хирургическая помощь: инфаркт яичек не излечим

4. Лечение перекрута яичка:
• Хирургическая ревизия; раскручивание; двусторонняя орхипексия при жизнеспособности яичка:
о Нежизнеспособные яички обычно удаляют; высокий риск последующего перекрута на противоположной стороне
• Задержка хирургического вмешательства ухудшает интраоперационную выживаемость яичек и усугубляет их дальнейшую атрофию
• Уменьшение временного интервала между проявлением симптомов и временем хирургического или ручного раскручивания имеет большое значение для сохранения жизнеспособности яичек
• Вероятность выживаемости яичек и временной интервал между появлением боли и хирургическим лечением:
о 80-100% после <6 часов
о 76% после 6-12 часов
о 20% после 12-24 часов
о 0% после >24 часов

е) Диагностическая памятка:
1. Следует учесть:
• Нормальная картина визуализации на УЗИ (В-режиме или допплерографии) не исключает ранний или частичный перекрут:
о Следует повторить исследование через 1-4 часовой интервал в случае консервативного лечения
2. Эталон интерпретации изображений:
• Снижение или отсутствие потока на допплерографии

ж) Список использованной литературы:
1. Esposito F et al: The «whirlpool sign», a US finding in partial torsion of the spermatic cord: 4cases.J Ultrasound. 17(4):313—5, 2014
2. Avery LL et al: Imaging of penile and scrotal emergencies. Radiographics. 33(3):721-40, 2013
3. Yusuf GT et al: A review of ultrasound imaging in scrotal emergencies. J Ultrasound. 16(4): 171 —8, 2013
4. Sung EK et al: Sonography of the pediatric scrotum: emphasis on the Ts-torsion, trauma, and tumors. AJR Am J Roentgenol. 198(5):996—1003. 2012
5. Yagil Y et al: Role of Doppler ultrasonography in the triage of acute scrotum in the emergency department. J Ultrasound Med. 29(1):11-21,2010
6. Schalamon J et al: Management of acute scrotum in children-the impact of Doppler ultrasound. J Pediatr Surg. 41 (8): 1377—80, 2006
7. Vijayaraghavan SB: Sonographic differential diagnosis of acute scrotum: realtime whirlpool sign, a key sign of torsion. J Ultrasound Med. 25(5):563—74, 2006
8. Dogra V et al: Acute painful scrotum. Radiol Clin North Am. 42(2):349-63, 2004
9. Dogra VS et al: Torsion and beyond: new twists in spectral Doppler evaluation of the scrotum. J Ultrasound Med. 23(8)4 077-85, 2004
10. Dogra VS et al: Sonography of the scrotum. Radiology. 227(1)4 8-36, 2003
11. Arce JD et al: Sonographic diagnosis of acute spermatic cord torsion. Rotation of the cord: a key to the diagnosis. Pediatr Radiol. 32(7):485-91, 2002

- Вернуться в оглавление раздела "Лучевая медицина"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 17.10.2019

Медунивер Мы в Telegram Мы в YouTube Мы в VK Форум консультаций врачей Контакты, реклама
Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.