а) Определение:
• Неполное опущение яичек в мошонку
б) Визуализация:
1. Общая характеристика:
• Локализация:
о В любом месте от почек до пахового канала
о Наиболее часто в паховом канале (в 80% случаев)
о Двусторонний в 10% случаев
2. УЗИ при крипторхизме:
• Овоидное гомогенное образование с четкими контурами:
о От изо- до гипоэхогенного сигнала по сравнению с нормальными яичками
о Меньше чем нормальные опустившиеся яички
• Эхогенная линия, представляющая из себя перегородку яичек, помогает в дифференцировке их от окружающих мягкотканных образований
• Лучший метод обнаружения яичек в предмошоночной области прямо за наружным паховым кольцом или в паховом канале
3. КТ при крипторхизме:
• Гиподенсивное образование выше мошонки по пути опущения яичек
• Отсутствие семенного канатика в паховом канале 4. МРТ при крипторхизме:
• Т1-ВИ: гипоинтенсивное овоидное образование
• Т2-ВИ: гиперинтенсивное овоидное образование, но зачастую не такое светлое, как нормальные яички:
о Снижение интенсивности сигнала на Т2 вследствие фиброзных изменений
о Очаговое уменьшение интенсивности сигнала на Т2 позволяет заподозрить наличие опухоли
5. Рекомендации по визуализации:
• УЗИ для паховой локализации
• МРТ является методом выбора при интраабдоминальной локализации: точность в отношении обнаружения и описания неопущенных яичек составляет 94%
• В последних (2014) рекомендациях AUA не рекомендуют использование визуализации для определения локализации:
о В редких случаях влияет на принятие решений
о В случае отсутствия спонтанного опущения яичек после достижения возраста 6 месяцев необходима ранняя эксплорация и па-ховая/мошоночная орхипексия
(Слева) МРТ, Т2-ВИ, корональный срез: пустая мошонка и неопущенные яички с двух сторон. Отчетливо определяется губернакулум — связка, распространяющая от нижнего полюса яичка до мошоночного мешка.
(Справа) МРТ, Т2-ВИ, корональный срез: гипоинтенсивная опухоль в неопущенном яичке. Сравните этот сигнал с нормальным опустившимся яичком справа. Важно знать, что возросшему риску возникновения рака подвергается не только неопущенная сторона, но и здоровое опустившееся яичко.
в) Дифференциальная диагностика крипторхизма:
1. Отсутствие яичек (анорхия):
• Врожденное (редко):
о Отсутствие яичек встречается гораздо реже, чем неопущение и составляет 5% всех случаев отсутствия яичек при пальпации
• Предшествующая резекция
2. Паховые образования:
• Лимфаденопатия:
о Гипоэхогенное образование, обычно множественное
о Крупные доброкачественные узлы с эхогенными воротами: следует искать наличие цветового потока в воротах с помощью цветовой допплерографии
• Грыжа:
о «Признак кишечника»: чередующиеся гипо- и гиперэхогенные слои стенки кишечника
• Варикоцеле:
о Расширенные извитые вены
(Слева) УЗИ пахового канала в косой плоскости: глубоко в подкожной ткани определяется овоидное гипоэхогенное яичко В и фасция. Обратите внимание на бедренные сосуды. Паховый канал является самым частым местом расположения неопущен-ных яичек и может проявляться в виде пальпируемого образования в паху.
(Справа) КТ с контрастированием, аксиальный срез: овоидное мягкотканное образование В в забрюшинном пространстве, сбоку от почки. Это образование может быть принято за другие мягкотканные образования или лимфоаденопатию, поэтому очень важно учитывать анамнез. На более низких срезах отсутствует семенной канатик.
г) Патология. Общая характеристика:
• Ассоциированные аномалии:
о Агенезия/эктопия почек, синдром сливового живота, эписпадия о Аномалии вольфова протока:
- Киста семенных пузырьков или агенезия
о Бесплодие: риск увеличивается при двустороннем крипторхизме и/или отсроченной орхипексии
• Факторы риска, определяющие развитие рака яичек:
о Патофизиология этого процесса полностью не ясна, однако является проявлением общего дефекта эмбриогенеза развития яичек
о Теорию поддерживают несколько наблюдений:
- Риск развития рака не ограничивается яичками, подверженными крипторхизму, но также и контрлатеральными
- Только орхипексия значительно уменьшает риск развития опухоли
- Риск рака увеличивается со степенью эктопии, наибольший риск при интраабдоминальном расположении яичек:
Более высокое расположение яичек взаимосвязано с более ранним дефектом эмбриогенеза
д) Клинические особенности:
1. Демография:
• 9,2-30% случаев у недоношенных
• 3,4-5,8% случаев у доношенных
• 0,8% случаев к трехмесячному возрасту:
о Спонтанное опущение после рождения
2. Течение и прогноз:
• ↑ риска злокачественного новообразования в обоих крипторхидных яичках и контрлатеральных яичках:
о У 3,5-14,5% пациентов с раком яичек имелся крипторхизм в анамнезе
• ↑ фертильности
3. Лечение крипторхизма яичек:
• Орхипексия: оптимальное время все еще обсуждается:
о В данное время рекомендуется выполнять операцию в возрасте 6-12 месяцев:
- Рост яичек после операции лучше по сравнению с операциями, выполненным в более поздний срок
о Вероятность успеха составляет 95%
• После пубертатного периода выполняется хирургическое удаление
е) Диагностическая памятка. Следует учесть:
• Повышенный риск развития рака яичка не ограничивается только яичком с крипторхизмом; противоположная сторона также подвержена риску
ж) Список использованной литературы:
1. Kolon TF et al: Evaluation and treatment of cryptorchidism: AUA guideline. J Urol. 192(2)337-45, 2014
2. Tasian GEetal: Age at orchiopexy and testis palpability predict germ and Leydig cell loss: clinical predictors of adverse histological features of cryptorchidism. J Urol. 182(2):704—9, 2009
3. John M. Eisenberg Center for Clinical Decisions and Communications Science: Evaluation and Treatment of Cryptorchidism 2007
4. Aso C et al: Gray-scale and color Doppler sonography of scrotal disorders in children: an update. Radiographics. 25(5):1197-214, 2005
